混合痔病历

首次病程记录患者*,女,*岁，以“便时肛内肿物脱出2个月”为主诉于*年*月*日*时*分由门诊拟“中医：混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、混合痔2、直肠脱垂(二型Ⅰ度)”收入院。

病例特点：1、患者女，68岁，病程长，发病缓。

2、缘于2个月前出血便时肛内肿物脱出，需手还纳，伴肛门坠胀感，伴便时肛门出血，色鲜红，呈手纸染血，量约1毫升，偶呈滴血状，伴肛门灼热感轻微，少许口臭，无粘液脓血便，无畏寒发热，无伴肛门疼痛，小便通畅，大便质软成形，1日1行。

未进行规范诊治，上述症状反复发作，为进一步诊治今就诊我院，门诊拟“中医：混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、混合痔2、直肠脱垂(二型Ⅰ度)”收治入院。

发病以来，精神状况良好，睡眠状况良好，饮食情况良好，体重无明显变化。

辰下：便时肛内肿物脱出，纳可，寐安，小便通畅，大便正常。

3、查体：T:36.7℃，P:80次/分，R:20次/分，Bp:131/71 mmHg，神志清楚，无特殊面容。

舌质红，苔黄腻，脉弦。

颈软，双肺呼吸音听诊未闻及干湿性啰音。

心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛，无反跳痛。

肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛。

专科检查：视诊：截石位肛缘散在皮赘隆起；指诊：肛缘散在隆起，质软，无痛轻微，肛门括约肌收缩自如，肛内未触及硬性肿物及硬结，直肠下端粘膜绕指感明显，指套退出无染血迹及粘液；肛门镜检查：镜下见齿线上方粘膜下移呈套叠状，齿线处黏膜1、5、7、11点分别充血隆起，大小约2.0cmX1.0cm，未见明显出血点，无乳头样肿物隆起，肛管皮肤未见裂口。

4、辅助检查：已送检，待回报。

初步诊断：中医诊断：1、混合痔病湿热下注证2、脱肛病湿热下注证西医诊断：1、混合痔2、直肠脱垂(二型Ⅰ度)中医辨病辨证依据及鉴别诊断：中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者以“便时肛内肿物脱出2个月”为主要临床表现，属中医“混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)”范畴。

住院病历（一）住院病历（二）首次病程记录2012-10-07 13：50患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院。

入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大病例特点：1、患者女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。

2、现病史主因现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。

3、查体：一般状态良好，神志清楚，步入病房。

T：36.6℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg，瞳孔等大等圆，耳鼻无分泌物流出，唇红润，咽无充血，气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双肾无叩击痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。

4、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。

指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

5、电子肛肠镜检查结果示：印象诊断：环状混合痔伴脱出。

6、辅助检查：结果待回报。

初步诊断：环状混合痔 2型糖尿病诊断依据：1、患者女性，62岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院手术治疗。

2、现病史：患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。

症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经治疗。

今日来我院就诊，门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。

3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。

指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

住院病历（一）住院病历（—二）首次病程记录体检:般情况：T 36.6 C P 69次/分 R 18 发育正常营养中等 皮肤无黄染 淋巴结无肿大 次 / 分 BP 120/70mmHg 头部：双眼瞳孔等大等圆 耳听力正常 鼻通气正常 咽无红肿部：甲状腺未触及肿大气管居中 颈静脉无怒张 部：心 心界正常心率69次/分 心律齐 杂音各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音肺 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 腹 部：视胃肠型未见 腹壁静脉曲张未见 触 肝未触及脾未 触及 肿物未触及叩移动性浊音无听肠鸣音正常 脊柱四肢：无畸形，活动度正常子宫脱垂无 其 他：无异常肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约 1CM 有血液渗出。

指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。

直肠内 未及明显占位性病变，指套无血染。

电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。

辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无明显异常，血型A 型，随机血糖7.1mmol/L ,心电图无明显异常。

病史小结：1、患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余”而入院。

2、现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。

患者发病以来，食欲及睡 眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。

3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十 二点处可见一裂口，长约1CM 有血液渗出。

指诊：肛管紧张度适中，可触及齿 线上方多个柔软的肿物。

直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。

电子肛肠 镜：肛乳头肥大、肛裂。

图 示:诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大医生签名： 2012 年10月7日2012-10-07 13 ：50患者罗翠，女性，20 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院。

入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大病例特点：1、患者女性，20 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。

主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。

现病史:患者2012年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出，大便带血，每逢大便干燥时加重，未曾诊治。

今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，为求彻底根治，现收入我病区。

入院时症见：大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。

有排便不尽之感，精神可，纳可，二便调，睡眠可。

既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。

无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。

个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。

家族史:父、母、1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。

中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：脉滑。

头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。

咽部色泽红润，未见乳蛾。

项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。

前后二阴及排泄物：肛门肿物脱出。

大便黄而干伴便血，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。

肛肠外科混合痔病历姓名: 出生: 年月日性别: 年龄: 岁婚姻状况职业出生地省民族：国籍：工作单位及住址电话邮编户口住址邮编入院日期时间2007-1-16 11︰00联系人电话地址病历书写日期时间2007-1-16 11︰30病史叙述者:患者本人大便有物脱出、出血10年，加重2天。

患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。

发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。

为求根治，缓解症状，来我院就诊。

门诊以“混合痔”收住入院。

患者平素小便通饮食、睡眠均可。

既往体健。

否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。

生于西安，无疫区居住史，无不良嗜好。

月经史：143～428～30 2007-1-6。

否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。

查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。

患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。

气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。

脊柱四肢活动自如无畸形。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm 大小，色暗指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。

辅助检查：血常规、血凝：正常。

心电图、胸透：未见异常。

初步诊断：混合痔 2007-1-16 11:30 患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。

混合痔住院病历模板范文一、一般项目。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如办公室职员、工人、农民等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[具体年月日]11. 记录日期：[具体年月日]12. 病史陈述者：患者本人/家属（注明与患者关系）二、主诉。

肛门肿物脱出伴便血[X]年，加重[X]月。

您不知道啊，这肛门那儿就像多了几个不请自来的“小怪物”，还时不时地流血，就像住在那儿的小吸血鬼似的。

本来开始的时候还没这么严重，可最近几个月，那简直是变本加厉啊，搞得我坐也不是，站也不是的。

三、现病史。

患者于[X]年前无明显诱因出现肛门肿物脱出，起初肿物较小，可自行回纳，未予重视。

后肿物逐渐增大，需用手回纳，同时伴有便血，色鲜红，量少，呈点滴状，多在排便后出现，无明显疼痛。

自行使用痔疮膏（具体名称）外用，症状时轻时重。

近[X]月来，上述症状明显加重，肛门肿物脱出频繁，且不能回纳，便血增多，伴有肛门坠胀感、疼痛，排便不尽感，严重影响日常生活，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。

这肛门上的事儿啊，就像个小麻烦精，开始觉得没什么大不了的，自己随便抹点药就想打发了。

谁知道它就像个调皮的小鬼，越来越不听话，那肿物就像吹气球一样越来越大，还出血出得更厉害了。

现在可好，想把它弄回去都不行了，就那么卡在那儿，疼得我哟，就像屁股上扎了根刺，这才赶紧跑到医院来求救啦。

自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠因肛门疼痛稍有影响，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史。

1. 既往疾病史。

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认重大手术、外伤史。

我以前身体还算不错的，没那些什么乱七八糟的慢性病，也没得过传染病，更没有被大刀阔斧地动过手术或者受过重伤。

黄子豪12041入院记录（一）姓名：黄子豪籍贯：湖南株洲市性别：男住址：荷塘区仙庾镇樟桥村年龄：25岁入院日期：2012年2月5日11:00民族：汉记录日期：2012年2月5日11:30婚姻：未病史陈述者：患者本人职业：农主诉：肛门边缘反复疼痛、便血2年。

现病史：患者自诉2年前无明显诱因出现肛门边缘疼痛，解大便时疼痛加重，有时有出血，影响坐立及行走。

自行扪及肛门边缘多个肿物，自行服用消炎药物后疼痛不能减轻，肿块没有消退，每于便秘时上述症状较明显，反复发作。

今来我院就诊，门诊以“混合痔”收住院，病后饮食可，大便稍硬，每天一次，小便正常。

既往史：既往体健，否认“肝炎，伤寒，结核”等传染病史。

无药物过敏史及手术外伤史。

无输血史。

个人史：出生于原籍，未到过外地，无血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，无烟酒等特殊不良嗜好。

尚未结婚。

家族史：家族成员俱体健，否认遗传病史。

体格检查：T：36.5C，P：75次/分，R：20次/分，BP：110/70mmhg发育正常，营养欠佳，体型较瘦，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦表情。

皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形及异常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，呼吸运动自如。

双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧，心界无扩大，心率75次/分，律齐，无杂音。

腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹柔软，肝脾肋下未扪及，无黄子豪12041入院记录（二）压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

肛门检查见专科。

外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，各关节活动自如。

神经系统各生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：肛门边缘相当于膀胱截石位3、7、11点处可见一食指尖大小肿块，表面光滑，无皮肤破损，呈红色，质地较软，有触痛，可推动，并分别可见内痔相连。

7点及11点处内痔可见粘膜破损，渗血。

肛门指检未发现其他异常。

入院病历姓名: 性别: 男年龄: 19岁民族: 汉婚况: 已婚职业: 学生出生地: 常住地址:发病节气:霜降单位:病史陈述者:患者本人入院时间:2010 年11月07日09时00分可靠程度:可靠病史采集时间:2010年11月07日09时30分主诉: 反复便后肛内脱出肉状物伴便鲜血3月余。

现病史:患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣3月前因大便秘结不畅、便后肛内脱出肉状物，脱出肉状物不可自行回纳，无粘液脓血便，未作任何处理，每因饮食不慎上症反复发作，今为求彻底治疗，故前来我院就诊。

由门诊以“环状混合痔、直肠息肉”收入院。

入院时症见：便后肛内脱出肉状物，脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，无粘液脓血便，二便调，食可眠安，精神良好，发病前后体重无明显减轻。

既往史:平素体健，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史及中毒史。

预防接种史不详。

过敏史:否认药物及食物过敏史。

其它情况:出生于原籍，现居住在村，近期未到过疫区。

无特殊不良生活嗜好。

未婚，父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：18次 /分 Bp：105/75mmHg 一般情况可，神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，心率78次/分，节律整齐,心音有力，未闻及杂音。

腹部平软、左右对称，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹及瘢痕，无局部隆起，腹壁松弛，无压痛，反跳痛及肌紧张，无液波震颤，未触及异常包块，肝脾未触及，胆囊无肿大，各输尿管点无压痛，肝胆区无叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及金属音及气过水声。

肛肠外科混合痔病历性别出生1965年12月15日年龄42岁婚姻状况已婚职业出生地省民族汉国籍中国工作单位及住址邮编户口住址邮编入院日期时间 2007-1-16 11︰00联系人地址病历书写日期时间2007-1-16 11︰30病史叙述者患者本人大便有物脱出、出血10年，加重2天。

患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。

发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。

为求根治，缓解症状，来我院就诊。

门诊以“混合痔”收住入院。

患者平素小便通饮食、睡眠均可。

既往体健。

否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。

生于，无疫区居住史，无不良嗜好。

月经史：143～428～30 2007-1-6。

否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。

查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。

患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。

气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。

脊柱四肢活动自如无畸形。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗指诊：肛门7、9、11点可触及距肛齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。

辅助检查：血常规、血凝：正常。

心电图、胸透：未见异常。

初步诊断：混合痔2007-1-16 11:30患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。