鉴别诊断

鉴别诊断
一、痔：
1. 直肠脱垂。多见于老年人及儿童，脱出的直肠粘膜或直肠呈圆柱状，不能分开，有环形沟，表
面为正常粘膜，光滑柔软，很少有出血，分泌粘液多。
2. 肛乳头肥大（肛乳头状纤维瘤）。肛内肿物隆起，或脱出，呈三角形或锥形，位于齿状线部，
上覆上皮，色灰白，质硬，轻触痛，无出血，可还纳，常与内痔并存。
3. 低位直肠息肉。多见于儿童，以便血为主、或脱出肛外，息肉隆起于直肠粘膜面，多有蒂、质
坚实，单个为主。多发息肉则呈颗粒状突起，常有家族史。
4. 肛管直肠癌。常因误诊为痔而延误治疗。便血多为暗红色或果酱色，有特殊臭味，与大便相夹，
早期也可仅便鲜血。伴有大便习惯改变，肛门坠胀或有里急后重感。直肠指检可及直肠肿块，
肿块质硬，表面呈菜花状或有溃疡，不活动，质硬，表面脆，触之易出血，高位则需肛镜检查。
需行组织学检查以明确诊断。
5. 肛裂。便鲜血，肛门疼痛剧烈，呈周期性、多伴有便秘。局部检查可见6点或12点肛管裂口。
6. 原因不明的下消化道出血。痔出血多为便时手纸带血或滴血或射血，血便不相混；下消化道出
血多为暗红色，需行结肠镜或钡灌肠等检查，有时需根据情况做血管造影。
7. 溃疡性直肠炎。以脓血粘液便为主，便次增多，伴左下腹隐痛或肛门下坠、里急后重。肠镜下
见直肠粘膜充血水肿，糜烂溃疡。
8. 肛管部恶性黑色素瘤。主要有以下症状：1）肿物脱出：肛门部有紫黑色或褐黑色肿物脱出，
早期较小，可以自行还納，似血栓痔或嵌顿痔，以后逐渐增大，约核桃或鸡蛋大，常需用手托
回。2）便血：因肿瘤位置较低，多为鲜血，或有黑色溢液，味恶臭。3）肛管直肠刺激症状：
肛门部坠胀不适，大便习惯改变，本病极少见，临床易忽视，凡对可疑病变一般主张切除整个
瘤体送检，以免造成医源性扩散。
二、肛裂
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1. 肛门皮肤皲裂。裂口可发生于肛管的任何部位，常为多发，裂口表浅，局限于皮肤，疼痛较轻，
出血少，伴有湿疹、皮炎、瘙痒明显，冬春季加重。
2. 肛门皮肤擦伤。在肛缘外，常有外伤史。
3. 肛管皮肤结核性溃疡。患者有结核病史，溃疡常位于肛管侧面，疼痛不明显，形态不规则，潜
行、创面色灰暗，有干酪样坏死和脓血，分泌物较多，分泌物培养为结核杆菌，组织学检查可确
诊。
4. 早期肛管癌。肛管部鳞状细胞癌、直肠下段癌可侵犯肛管上皮，形成溃疡，引起剧烈疼痛。边
缘隆起、质硬，形状不规则，表面覆有坏死组织。指诊可及浸润硬块。组织学检查可确诊。
5. 梅毒性溃疡。患者多有不洁性交史。可表现为原发性下疳或湿疣。下疳的早期表现似一般的肛
裂，但溃疡在肛管壁呈对称性分布，边缘硬韧突出，呈杨梅色，疼痛不明显，创面有少许脓性分
泌物。腹股沟淋巴结肿大，化脓。分泌物显微镜检查可见梅毒螺旋体，梅毒血清实验阳性。
6. 克罗恩病肛管溃疡。裂口较深，边缘潜行。疼痛轻，迁延不愈，难治。
三、肛窦炎
1. 肛瘘内口。肛瘘内口多在肛窦，肛门镜检查时用组织钳牵拉瘘道外口，可见有肛瘘内口的肛窦
有明显的被牵动而凹陷。触诊可摸到瘘道的条索物与肛窦相连，探针由外口沿肛瘘外口缓缓插入
可从内口探出，有时稍用力按压瘘道，有脓性分泌物流出，肛窦炎则无以上检查所见。
2. 肛裂。虽然两者排便时均感肛门部疼痛，但肛窦炎的疼痛较轻，且时间短，而肛裂则疼痛剧烈，
并有典型的周期性疼痛，局部检查肛管皮肤可见裂口。
四、肛周脓肿
1. 多发性化脓性汗腺炎。由肛周皮下大汗腺感染化脓所致，好发于肛周皮下，尤其是30-40岁。
脓肿浅在而病变范围广泛，有多个流脓的疮口，疮口之间可彼此相通，形成皮下瘘道，但瘘道不
与直肠相通，病区皮肤增厚，色素沉着，并有广泛性炎症盒瘢痕形成，脓液粘稠呈白粉粥样，并
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有臭味。
2. 肛周毛囊炎和疖肿。好发于尾骨及肛周皮下，肿胀略突出，中心有一小白头，内在脓栓，易溃
易敛，不会形成肛瘘。病灶中心可见毛发，窦道表浅，无内口。
3. 粉瘤与囊肿。感染前，皮肤厚，有一皮色不变、柔软不痛之肿块；感染后，局部才出现红、肿、
热、痛症状，肿块破溃或切除后，易愈合。主要特征是有囊壁，内容物时粘粥状。
4. 克隆病。可并发肛周脓肿，有局部红肿及不典型的肛门皲裂和瘘道，常伴其他肠段的同样病变。
纤维结肠镜、X线及病理检查可确诊。
五、肛瘘
1.化脓性汗腺炎。是一种皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病。其病变范围较广阔，呈弥漫性或结节
状，局部常隆起，皮肤常有许多窦道溃口，且有浓汁。其区别主要是化脓性汗腺炎病变在皮肤和
皮下组织，其窦道不与直肠相通。病变区皮肤色素沉着。
2. 晚期肛管直肠癌。肛管直肠癌溃烂后可形成肛瘘，肿块坚硬，分泌物为脓血、恶臭呈菜花样溃
疡。病理学检查可见癌细胞，不难与肛瘘相鉴别。
3. 会阴尿道瘘。这种瘘管是尿道球部与皮肤相通，排尿时尿由瘘口流出，不与直肠相通，肛管和
直肠内无内口。常有外伤和尿道狭窄。
4. 骶尾部骨结核。骶尾部骨结核由皮肤破溃后，可形成久不收口的瘘道，有清稀脓液流出，具有
发病缓慢，食欲不振，低热、盗汗、咳嗽及结核病的症状，X线摄片可见骶尾部骨质损害或发现
结核灶。
六、直肠息肉
1. 家族性结肠息肉病。发病年龄平均25岁左右。息肉数目在100个以上。息肉内大多数仅几毫
米，大小差异较小，有家族史。
2. 肠道气囊肿病。结肠粘膜上呈现半球形息肉样隆起肿块，无蒂广基，表面光滑明亮，反光强。
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多发性，分布不如息肉散在。用活检钳深部咬取时，如肿块塌陷即为本病。有时钳取后可见空腔。
七、肛乳头瘤
1. 直肠息肉。直肠息肉多见于儿童，表面呈肉红色，圆球状，易出血，无痛，位于直肠壁上，表
面组织结构为黏膜。肛乳头肥大多见于成年人，是肛乳头发炎、水肿、增生的结果，表面呈灰白
黄色，圆形或三角形，不易出血，但感有肛门胀痛不适，位于肛管部齿线处。
2. 直肠黑色素瘤。个别肛乳头瘤出现分叶状，巨大肛乳头瘤长期在肛外，可引起缺血坏死，但要
注意和直肠黑色素瘤的鉴别，黑色素瘤外观呈黑紫色，质坚韧，脆弱易出血，表面光滑有点状溃
疡，恶性程度较高，应引起重视。
八、直肠肿瘤
1. 痢疾。痢疾与直肠癌在腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等临床表现上有相似点，痢疾是以腹
痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病急，常以
发热伴呕吐而开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排脓血便为突出的临床表现。腹痛多呈阵发性，
常在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日10-20次，粪便呈胶冻状、脓血便。
2. 痔疮。痔疮常见大便带血、肛门坠胀或异物感的临床表现。痔疮血不与粪便混合，血液呈鲜红
色，而肛管、直肠癌患者的便血常为混合性，在粪便中混有脓血、黏液的成分，并常带有坏死组
织，可资鉴别。
3. 慢性菌痢。表现为腹泻，大便带有脓血，腹痛。大便培养可有病原菌。
4. 直肠息肉。临床可见便血或大便培养阳性，腹部不适，腹痛腹泻，脓血黏液便，息肉较大可见
脱垂。指诊可扪及肠腔内有柔软的球形肿物，活动，有蒂或无蒂，表面光滑。多发性息肉病则可
扪及肠腔内有葡萄串样大小不等的球形肿物，指套血染，直肠镜可见单个息肉呈红色肉样，有蒂。
多发性息肉则似成串的葡萄样，可取病理活检。
5. 硬化剂注射不当。近年来各种内痔注射硬化剂应用广泛，偶尔注射不当或剂量过大可致局部直
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肠壁硬变、隆起，但局部肠粘膜完整、无溃疡，结合注射病史可予鉴别。
九、直肠脱垂
1. 环状内痔。鉴别较为容易，首先病史不同，表现不同，环状内痔突出时可见肥大的痔块，呈梅
花状，易出血，表面暗紫，痔块之间出现凹陷的正常黏膜，指诊括约肌收缩有力；直肠脱垂表现
为直肠脱垂呈宝塔状或球形，黏膜平滑光亮，色淡红，括约肌松弛无力。
2. 直肠粘膜内脱垂。可用扪诊法和双合诊法。扪诊法是用手掌压住脱垂肠段的顶端，稍加压做复
位运动，嘱患者咳嗽，如果有冲击感者为直肠脱垂，没有者为直肠粘膜脱垂；双合诊法是将示指
插入脱垂肠腔，拇指在肠腔外作对指，摸到坚硬有弹性双层肠壁为直肠脱垂，否则为黏膜脱垂。
另外黏膜脱垂很少超过5cm而直肠脱垂可以超过5cm。