我国医疗告知义务履行判定标准研究

第２７卷第６期　２０１４年６月　医学与社会　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　Ｖ０ｌ＿２７　Ｎｏ．６　Ｊｕｎ．２０１４　・８７・　

我国医疗告知义务履行判定标准研究　陈玲　刘延　郭利英　空军总医院信息科，北京，１００１４２；　空军总医院计算机中心，北京，１００１４２　摘要本文根据知情同意权独特的权利和法理基础，对我国医疗机构实施特殊诊疗过程中履行医疗告知义务时存在的　侵权责任问题进行探讨，分析其行为过错、医方注意义务的标准和因果关系等侵权行为构成要件的特殊性，以期对医方更好地　履行告知义务和在司法领域更公正地处理这类案件提供一些借鉴。通过分析认为：在多数情况下，医疗机构未充分履行告知义　务的过错应为过失，而不是故意伤害；注意义务的标准应采取以“客观标准”为主，兼顾考虑患者具体情况的综合模式；因果关　系可采用相当因果关系说或以患者如果得知未披露的信息是否还会同意接受该诊疗措施为判断标准，但举证责任应采用过错　推定责任原则，即只要未告知某些风险且该种风险发生了，医方便需证明这种损害与诊疗措施毫无关系。　关键词医疗告知义务；知情同意权；侵权责任　中图分类号Ｒ１９７．３　文献标识码　Ａ　ＤＯＩ：１０．１３７２３／ｊ．ｙｘｙｓｈ．２０１４．０６．０２８　

Ｓｔｕｄｙ　ｏｎ　Ｔｏｒｔ　Ｌｉａｂｉｌｉｔｙ　ｉｎ　Ｄｉｓｃｌｏｓｕｒｅ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　Ｃｈｅｎ　Ｌｉｎｇ　ｅｔ　ａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　Ｓｅｃｔｉｏｎ，Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ａｉｒ　Ｆｏｒｃｅ，Ｂｅｒｉｎｇ，１００１４２　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｔｈｅ　ｐｕｒｐｏｓｅ　ｏｆ　ｔｈｉｓ　ａｒｔｉｃｌｅ　ｉｓ　ｔｏ　ａｄｄｒｅｓｓ　ｔｈｅ　ｔｏｒｔ　ｌｉａｂｉｌｉｔｙ　ｉｎ　ｄｉｓｃｌｏｓｕｒｅ　ｏｆ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｓｐｅｃｉａｌ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ　ｔｏ　ｉ１１ｕｓｔｒａｔｅ　ｔｈｅ　ｓｐｅｃｉｆｉｃｓ　ｉｎ　ｔｅｒｍｓ　ｏｆ　ｆａｕｌｔ，ｄｕｔｙ　ｏｆ　ｃａｒｅ　ａｎｄ　ｃａｕｓａｔｉｏｎ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ　ｏｆ　ｉｎｆｏｒｍｅｄ　ｃｏｎｓｅｎｔ　ａｎｄ　ｌａｗ　ｗｉｔｈ　ａｎ　ａｉｍ　ｔｏ　ｐｒｏｍｏｔｅ　ａ　ｐｒｏｐｅｒ　ｄｉｓｃｌｏ—　ｓｕｒｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｄｏｃｔｏｒ　ａｎｄ　ｐｒｏｖｉｄｅ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｃｏｕｒｔｓ　ｔｏ　ｄｅａｌ　ｗｉｔｈ　ｓｕｃｈ　ｃａｓｅｓ．Ｉｔ　ｃｏｍｅｓ　ｕｐ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｐｏｉｎｔｓ：Ｆｉｒｓｔｌｙ，　ｔｈｅ　ｃｈｏｉｃｅ　ｏｆ　ｎｅｇｌｉｇｅｎｃｅ　ｏｖｅｒ　ｂａｔｔｅｒｙ　ｉｓ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｃａｕｓｅ　ｏｆ　ａｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｄｉｓｃｌｏｓｕｒｅ　ｏｆ　ｉｎａｄｅｑｕａｔｅ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｓｅｃｏｎｄｌｙ，ｔｈｅ　ａｍａｌｇａｍ　ｏｆ　ｓｕｂ—　ｉｅｃｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　ｔｅｓｔｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ　ｔｏ　ｍｅａｓｕｒｅ　ｔｈｅ　ｓｔａｎｄａｒｄ　ｏｆ　ｃａｒｅ　ｉｍｐｏｓｅｄ　ｂｙ　ｌａｗ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｄｏｃｔｏｒ．Ｔｈｉｒｄｌｙ，ｔｈｅ　ｃａｕｓａｔｉｏｎ　ｉｓ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ　ｉｎ　ｃａｓｅ　ａｎ　ｉｎ　ｕｒｙ　ｉｓ　ａｔｔａｃｈｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｒ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗｏｕｌｄ　ｈａｖｅ　ｄｅｃｌｉｎｅｄ　ｔｈｅ　ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｆ　ｔｈｅ　ｄｏｃｔｏｒ　ｈａｄ　ｄｉｓｃｌｏｓｅｄ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｕｎｌｅｓｓ　ｉｔ　ｉｓ　ｐｒｏｖｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｄｏｃｔｏｒ　ｔｈａｔ　ｔｈｅｒｅ　ｉｓ　ｎｏ　ｃａｕｓａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｉｎｉｕｒｙ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．　Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ　Ｄｉｓｃｌｏｓｕｒｅ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ：Ｉｎｆｏｒｍｅｄ　Ｃｏｎｓｅｎｔ：Ｔｏｒｔ　Ｌｉａｂｉｌｉｔｙ　

《中华人民共和国侵权责任法》将患者知情同意　权作为一项独立的权利加以保护，从法律层面确定　了在医疗中患者自主权的地位，具有重大意义。该　法第５５条第１款规定：“医务人员在诊疗活动中应　当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特　殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明　医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同　意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，　并取得书面同意。”这一规定确立了患者在手术等特　殊诊疗措施实施中的知情同意权。基于知情同意原　则的特殊性，违反知情同意原则所构成的侵权有其独　特的一面，应成为一种具有独特存在价值的侵权形　态，它有独特的权利基础和法理基础¨　。患者知情同　意权的侵权构成要件本身有自己的特点，有进一步单　独解读的必要性＿２　Ｊ。因此，不能简单借助于一般的侵　权构成要件去考察和确定医方的行为过错、注意义务　的标准以及过失行为与损害之间的因果关系。　从我国目前情况来看，正规医疗机构实施手术　等特殊诊疗措施时，都会让患者或其近亲属在知情　同意书上签字，以此作为医方履行告知义务的证据。　但这样做是否意味着医方就充分履行了告知义务，　或者是否还面临法律风险。违反医疗告知义务侵权　责任的构成需证明行为人：①具有法定的注意义务；　②违背了该义务；③损害结果与义务的违背具有因　果关系。鉴于违反知情同意原则构成侵权的特殊　性，未充分履行告知义务属于故意伤害还是过失、对　医方注意义务采用何种判定标准和如何认定因果关　系的成立以及各方应承担的举证责任等问题都是确　定法律责任的难点。解决好这些问题不但具有重要　的法律意义，而且有助于更合理地确认医方的责任、　消除医疗过失责任判断的不确定性，使医方更好地　履行医疗告知义务。　本文根据国外医疗告知义务履行判断标准研究　的最新成果，结合工作实践，探讨阐述了多数情况下　未充分履行医疗告知义务应属于过失责任。医方注　意义务标准应采取“客观标准”与“主观标准”相结　合并兼顾其他因素的综合模式，以及应采取“合理患　者标准”来判断未告知行为与损害结果之间的因果　关系的观点。　１故意伤害与过失　主观过错是构成侵权的要件之一，过错又分为　故意伤害和过失两种情况。未充分履行告知义务属　・８８・　医学与社会２０１４年６月第２７卷第６期　于故意伤害还是过失，具有重要的法律意义。　１．１法律后果　故意伤害要求侵害者有对他人身体实施伤害的　主观意图，这本身就构成违法。而过失则要求施加　的伤害是在侵害者没有主观意图的情况下，但其行　为没有满足客观标准或未履行法律规定的注意义务　而对他人造成了伤害。因此，医方未充分告知诊疗　措施存在的风险属于过失还是故意伤害，不同的结　论将带来不同的法律后果。在构成过失的情况下，　患者作为原告需要证明，医方没能充分履行医疗告　知义务且如果知道未告知的风险，他（她）将不接受　这种治疗，这是未充分告知行为与损害结果之间因　果关系成立的必要条件，如果故意伤害的诉因成立，　举证责任将发生转移。医方则需要证明：即使患者　知道了未告知的风险，也会同意接受这种治疗。　１．２过错性质　一种观点认为：如果没有告知风险，患者受到了　欺骗，其同意也是不真实的，应视为未经患者同意对　其采取治疗措施，构成故意伤害。但是主流观点认　为，一旦患者被告知诊疗措施的性质和基本情况，便　不存在欺骗和故意伤害的问题。如果有些风险没有　告知，应属于医方的过失，违反了对患者应尽的注意　义务（Ｄｕｔｙ　ｏｆ　Ｃａｒｅ）　Ｊ，国内学者也普遍采纳这一观　点　Ｊ，但这并不能一概否定故意伤害的诉因对知情同　意权案的适用。如果在特殊诊疗措施实施时，在完全　可以得到患者同意的情况下，没有得到患者的同意或　通过欺骗的手段得到同意，这也构成故意伤害　。　２医方注意义务的判断标准　在多数情况下，特殊诊疗措施实施中医方未充　分告知信息属于过失行为。过失行为的构成要件之　一是医方违背了对患者应尽的注意义务。然而，目　前我国在司法理论和实践中对医方的注意标准尚缺　乏统一的理解和认识，特别是案件的审理更多地囿　于客观标准。　２．１客观标准　从理论上讲，医方向患者告知的事项应包括有哪　些适用的诊疗措施、每一项诊疗措施存在的重大或特　殊风险是什么。所谓重大风险（Ｍａｔｅｒｉａｌ　Ｒｉｓｋ）是指有　可能给患者的生命、健康或生活造成威胁的风险，而　是否为重大风险要根据可能造成的结果和发生的可　能性来衡量。发生机率小，但后果严重的是重大风险；　后果并不严重，但发生机率高的也是重大风险。特殊　风险（Ｕｎｕｓｕａｌ　ｏｒ　Ｓｐｅｃｉａｌ　Ｒｉｓｋ）是指不太常见的现象，　但时而会发生，特别是对某一患者来说有可能发生；而　一旦发生，造成的后果有可能严重，也可能不太严重　。　随着知情同意权理论的发展，医方注意义务的　标准也在发生着不断的变化　。“合理医生标准”　（Ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ　Ｄｏｃｔｏｒ　Ｓｔａｎｄａｒｄ）是最为传统，也是被广　泛采纳的标准。我国的一些学者也认为，这一标准符　合我国现阶段的情况，不会造成医疗告知义务负担　过重，阻碍医疗事业的发展　Ｊ。该标准是指医生只需　向患者告知，在同等情况下一个合理医师应向患者　告知的信息　Ｊ。实际上是说，注意义务的标准应取决　于医生的专业判断。如果医方没有告知某一风险，但　能证明按医方的通常做法可以不告知，便不构成违　反注意义务。这一标准减轻了医方的责任，但被指责　为违背了知情同意权的基本原则。知情同意权的基　本原则认为，一个智力正常的成年人有权决定对自　己的身体所采取的措施。因此，在做出同意之前，患　者应该知道可采取哪些诊疗方式，每一种方式存在　的重大和特殊风险是什么。如果采用“合理医生标　准”，许多应该让患者知道的信息可能会因为不是医　方的通常做法而被忽略。例如，我国目前在实践中采　用的术前知情同意书，内容千篇一律，并不适合每一　种疾病患者的情况，但医方却可以专业判断认为无需　告知为由而不承担责任，所以以该标准判断医方是否　履行了注意义务并不公平。因此，美国一些法院采用　了“合理患者标准”（Ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ　Ｐａｔｉｅｎｔ　Ｓｔａｎｄａｒｄ）　。　该标准是指医生应该向患者告知，一个合理人在同等　情况下做出接受治疗的决定所需要的信息，而不是仅　从专业医生的角度认为应该提供的信息。例如，某些　术后并发症产生的机率非常小，按“合理医生标准”可　忽略不计，而一旦产生并发症，对某些患者来说就会　造成严重伤害。在澳大利亚法院判决的Ｒｏｇｅｒｓ案中，　起诉方因眼科手术双目失明。做这种手术失明风险为　１：１４，０００。因并发症发生的机率太小，医方没有向患者　告知这一情况，法院判决医方应承担过失责任。“合理　医生标准”和“合理患者标准”都属于“客观标准”，是　目前国内外采纳较多的两种标准。　２．２综合模式　在司法实践中，“客观标准”更具可预知性，特别　是“合理医生标准”有较为确定的判断依据，更符合　标准的客观性原则，有利于做出判断　Ｊ。然而，采用　“客观标准”，医生所提供的信息往往是事先确定的，　而不是根据某一患者的需求而设定的。在这种情况　下，对某一患者来说，医生提供的信息有可能偏多或　偏少，或者根本就不是该患者所需要的信息。医生　应该根据具体患者的不同生活状况和价值观，提供　相应的医疗信息。这一观点被称其为“具体患者标　准”（Ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ　Ｐａｔｉｅｎｔ　Ｓｔａｎｄａｒｄ）　７１。从知情同意权