********医院
科室医疗质量管理活动记录手册
科室 ______________
年度 ______________
******医疗质量管理科编印
目录
1.**********重点疾病和重点手术指标分解
2.**********质量与安全指标体系
3.科室质控小组职责与工作制度
4.质量管理小组名单
5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单
6.年度科室质控工作计划
7.医疗质量自查记录
7.1病历自查记录（每月一次）
7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）
7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）
8.科室工作质量目标完成情况统计
9.科室质量与安全会议记录
10.科室季度医疗质量与安全教育记录
11.年度工作总结
****重点疾病和重点手术指标分解
科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭
心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰
重15 高血压病（成人）
消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎
内分泌科重9.1 糖尿病短期并发症
重9.2 糖尿病长期并发症
重9.3
为控制血糖的糖尿病无并
发症
呼吸内科重7 细菌性肺炎
重8 慢性阻塞性肺气肿
神经内科重3.1 脑出血重3.2 脑梗死
肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗
神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术
骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重9.3 糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术
普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术
重11
急性阑尾炎伴弥漫性腹膜
炎及脓肿
手12 乳腺手术
重16 急性胰腺炎手14 胃切除术
重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术
手18.1 甲状腺癌联合根治术
手18.5
胃远端、近端切除术，全胃切
除术
手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术
手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术
手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术
乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术
手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术
胸腺外科手4 食管切除术
手13 肺切除术
手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术
手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术
妇科手9 子宫切除术
手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术手18.14 全子宫切除术
手18.15 盆腔淋巴结清除术
产科手10 剖宫产
手11 阴道分娩
**********质量与安全指标体系
序号质量与安全管理指标目标
1 平均住院日≤12天
2 择期手术患者术前平均住院日≤3天
3 入出院诊断符合率≥95％
4 手术前后诊断符合率≥95％
5 病案首页主要诊断符合率100%
6 急危重症抢救成功率≥80％
7 清洁手术切口甲级愈合率≥97％
8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）
9 不良事件报告率≥95％
10 院内急会诊到位时间≤10分钟
11 治愈好转率≥90％
12 麻醉死亡率≤10％
13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%
14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
15 法定传染病报告率100%
16 医嘱、处方合格率≥95％
17 急救物品完好率100%
18 急诊留观时间≤72小时
20 门诊病历书写格式合格率≥90％
21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%
22 开展成分输血比例≥85%
23 用血适应证合格率100%
24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%
25 术前准备制度落实，执行率100%
26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%
27 不良事件报告制度的知晓率100%
28 员工对患者安全目标的知晓率≥90%
29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%
30 入组完成率≥70%
31 上级医师对诊疗方案核准率100%
32 出院小结规范100%
33 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%
34 手术离体组织送检率100%
35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%
36 急诊人员设备操作与技能考核合格率100%
37 术后患者诊治效果随访率≥90%
38 病历在 2 个工作日内归档达≥95％， 7 工作日达100%
39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文
件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，
提出整改措施并落实。
科室质量与安全管理小组名单
姓名职务职责组长
副组长
组员
备注：
（变更）
