报审批单及医保个人帐户方式申请表
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北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单
姓名 性别 年龄 人员类别
身份证号码
单位 联系人 联系电话
本市住址 联系人 联系电话
本市定点医院 医院级别
居外通讯地址
居外联系人 联系电话 居外邮编
易地医院 级别 地址 邮编
外转医院 级别 地址 邮编
易地医保部门意见: 经办人签字: 盖章 年 月 日 转诊医院意见:
医生签字: 盖章 年 月 日
本人申请:
本人签字: 年 月 日
单位意见:
经办人签字: 盖章 年 月 日
区、县医保经办机构意见:
批准期限: 年 月 日 至 年 月 日
经办人签字: 盖章 年 月 日
注:1、此表一表两用。易地安置填写“易地医院”栏,外转就医填写“外转就医”栏。
2、“人员类别”栏,填写“在职、退休、离休”等。
3、由用人单位到医保经办机构办理审批。
领取基本医疗保险个人账户方式申请表
领取基本医疗保险个人
账户资金方式
邮政寄送( ) 开户邮局局名 存折主账号 开户邮局邮政编码
邮政储蓄( √ )
姓名 公民身份号码 长期工作或长期居住地地址 工作或居住地邮政编码
联系电话 参保人本人签字(盖章)
说明:
1、此表应填写两份,一份寄给您所在单位,另一份自留备查(今后如果调整领取方式或者修改表内的有关信息,可按此表的格式填写寄给
您所在单位)。
2、选择“邮政寄送”方式的,有关“开户邮局局名、存折主帐号、开户邮局邮政编码”栏目不填;选择“邮政储蓄”方式的,表内的所有
栏目内容均必须填写。
3、请使用钢笔或者签字笔填写此表,注意字迹工整清楚,请勿修改涂抹。
4、选择“邮政储蓄”方式的,姓名一栏填写应与开户户名一致。