热控工作票
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某 某 公 司 热 控 工 作 票
1、工作负责人（监护人）： 班组： 编号： 附页：共 页
2、工作班成员： 共 人
3、工作地点及内容： 工作地点： 工作内容：
4、计划工作时间： 自 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时 分结束。
5、需要退出热工保护或自动装置名称：
6、必须采取的安全措施：
7、措施执行情况：
具体安全措施： 执行情况（√）
（1）由运行人员执行的有：
（2）运行值班人员补充的安全措施（工作许可人填写）：
（3）由工作负责人执行的有：
8、工作票签发人：
年 月 日 时 分。
9、工作票接收人：
年 月 日
时 分。
10、 批准工作时间：自
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分。 值长（或单元长）：
11、由运行人员负责的安全措施已全部执行，核对无误。从 年 月 日 时 分许可开始工作。
运行值班负责人： 工作负责人： 工作许可人：
12、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为 担任工作负责人。
工作票签发人： 运行值班负责人：
13、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分
值长（或单元长）： 运行值班负责人：
工作负责人：
14、检修设备需试运（工作票交回，所列安全措施已拆除，可以试运） 15、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以开始工作：
允许试运时间 工作许可人 工作负责人 允许恢复工作时间 工作许可人 工作负责人
月 日 时 分 月 日 时 分
月 日 时 分 月 日 时 分
月 日 时 分 月 日 时 分
16、工作结束：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。
全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人： 工作许可人：
备注：
