2016年护士职业防护
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护士职业防护
一、职业防护的相关概念
1、职业暴露：是指从业人员由于职业关系而暴露在有害因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种状态。
2、护理职业风险：是指在护理服务过程中可能发生的一切不安全因素。
3、职业防护：是针对可能造成机体损伤的各种职业性有害因素，采取有效措施，以避免职业性损伤的发生，或将损伤降到最低程度。
二、职业暴露的危险因素及预防措施
1、暴露特点：
工作环境特殊（病原微生物集中）
工作对象特殊
遭受职业伤害的机会和频率高
2、医务人员面临的挑战
我国是乙型肝炎高发区，大约1.5亿都有慢性肝炎；
丙肝90年代以后呈上升趋势，感染率约为3%；
2014年我国新报告艾滋病感染病人10.4万例。艾滋病感染人数已经超过100万。
3、危险因素
生物性因素：
包括各种血液传播的疾病及呼吸道传播的疾病（病毒、细菌）
物理性因素：
锐器伤（最常见）、辐射损伤、负重伤等
化学性因素：消毒剂、常用化疗药物、麻醉废气等
心理-社会性因素：
针刺伤是血源性疾病主要传播途径
（医务人员患血源性疾病80-90%是由针刺伤所致）
4、针刺伤后感染的危险程度
血污染针头刺伤后，不同病原体感染危险度
HBV感染率6%-30%
HCV感染率1.8%
HIV感染率0.3%
国外研究证实：HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍。
不同暴露途径，每次暴露感染的机率
针刺伤后接触污染血液：0.3%
眼、鼻、口腔暴露：0.1%
皮肤接触污染血液：0.1%
不同体液病毒含量：
含病毒高的血液和体液依次是：血液、精液、阴道分泌物、羊水等
含病毒低的血液和体液依次是：尿液、粪便、汗液、泪液、母乳
5、针刺伤常见暴露原因 针刺伤暴露发生于：注射、抽血、静脉穿刺或拔除、锐器处理、废弃物处理、外科手术缝合（注射器、头皮针用后采取单手盖上针帽以避免针刺伤）
6、血源性职业暴露因素防护措施
标准预防：安全操作、安全教育、注射疫苗
标准预防的概念：将患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整皮肤与粘膜，在接触上述物质者，必须采取防护措施。既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播，既防止疾病从患者传到医务人员，也要防止疾病从医务人员传到患者。根据传播途径采取接触、飞沫、空气隔离措施。
标准预防的措施
洗手和手消毒（七步洗手法，时间大于30秒）、戴手套、穿保护衣、环境消毒、废弃物处理
如何正确佩戴手套？
暴露于血液、体液、分泌物、黏膜、有破损的皮肤，及其污染的物品时；
严重污染时需要更换手套；
一次性手套不可重复使用；
皮肤有破损时，建议戴2副手套；
脱去手套后要马上洗手或手消毒（新手套4%破损率）
口罩 口罩选择
N95口罩：过滤95%颗粒，对病毒有阻隔作用。用于结核、水痘、麻疹等；
一次性外科医用口罩：阻隔90%颗粒
棉纱口罩：防病毒过滤效果只有20-30%。
佩戴口罩注意事项
佩戴口罩前必须清洁双手；
如口罩包装上说明佩戴方法，应依照指示佩戴口罩；
戴上口罩时，要注意口罩须紧贴面部；
口罩有颜色的一面向外；
口罩应完全覆盖口鼻和下巴；
口罩藏有铁丝的一面要固定在鼻梁上，以防止漏气；
一般情况下，口罩应每天更换（每4小时）
当呼吸困难、口罩有破损或扭曲、不能维持较好贴合脸部时，必须马上更换口罩。
环境安全
日常清洁和卫生处理：在清洁基础上，适当消毒，保证落实；
工作环境光线充足；
尽量集中清洗，清洗时工作人员尽可能离开工作区，减少噪声影响；
对于使用消毒剂浸泡器械时，一定随时盖好盖子防止消毒剂挥发刺激性气体，刺激呼吸道。
纠正易引起锐器伤的危险行为
禁止用双手分离污染的针头和注射器；
禁止用双手折弯或弄直针头；
禁止双手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；
禁止双手回套针帽；
禁止用手直接传递锐器；
禁止直接接触医疗废物。 免疫预防
乙肝疫苗接种；
对高度易感的科室如：感染科、外科系统手术室、重症监护室、血透室、急诊室、消毒供应室、口腔科等医护人员应定期接种乙肝疫苗。
三、血源性职业暴露后的报告处理流程
1、职业暴露处理原则：及时处理原则、及时报告原则、保密原则、知情同意原则
2、职业暴露后的处理步骤：
步骤一：局部紧急处理
步骤二：报告与记录
步骤三：暴露的评估
步骤四：暴露后的预防
步骤五：暴露后的随访
处理步骤1
局部紧急处理（由近心端向远心端挤压）；
在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤的血液；
再用肥皂液和大量流动水冲洗污染的伤口；
冲洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒伤口；
皮肤和粘膜污染时，立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤；
溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水反复冲洗粘膜。
处理步骤2
报告与记录；
及时报告科室负责人或护士长，同时立即上报感染控制办公室；
报告内容：事故发生的时间、地点及经过
暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度
暴露源种类（培养液、血液或其他体液）
处理方法及处理经过
填写针刺伤报告表
处理步骤3
暴露源与被暴露者的病原学检验
处理步骤4：暴露后危险程度评估
暴露类型 皮肤损伤、粘膜暴露、皮肤连续性破坏、咬伤致血液暴露
暴露源情况 乙肝、丙肝、梅毒、HIV
暴露者的易感性 HBV疫苗接种及反应，尽快查HBsAb，抗HCV，抗HIV（在72小时内）
乙肝暴露特殊处理流程
已知暴露者HBsAg阳性或抗HBs阳性，则可不予特殊处理。如抗HBs滴度低（小于等于10IU/ml，需加强乙肝疫苗5ug一次）。
已知暴露者HBsAg阴性或抗HBs均阴性，尽快给暴露者注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种日期按0-1-2-12月执行，并分别在暴露后即刻、4周、8周、12周检测乙肝两对半。
不明确暴露者HBsAg阳性或抗HBs是否阳性，立即抽血检验核心HBsAg和抗原HBs，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白200u，并根据检验结果参照上述原则进一步处理。
丙肝暴露处理原则
如明确暴露源（患者）为HCV感染者（抗-HCV阳性、HCV-RNA阳性），建议暴露后医务人员立即进行抗-HCV检测，留取抗-HCV本底资料。
若医务人员抗-HCV阳性者应进一步检测HCV-RNA，阳性者建议进行干扰素+利巴韦林的标准抗病毒治疗。
若医务人员抗-HCV阴性者，于暴露后12周再次检测抗-HCV，阳性者参照上条处置，阴性者暴露后24小时再次监测。
梅毒暴露后的预防
长效青霉素（苄星青霉素）240万单位，两侧臀部肌肉注射（各120万单位）。每周一次，连续3周。
1月以后复查，连续复查3次。
HIV暴露的分级
1、发生以下情形，确定为一级暴露：
（1）暴露源分为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；
（2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或粘膜，暴露量小且时间短。
2、发生以下情形，确定为二级暴露：
（1）暴露源分为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；
（2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或粘膜，暴露量大且时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤。
3、发生以下情形，确定为三级暴露：
（1）暴露源分为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；
（2）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损害程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。
HIV暴露后预防
资料已经提示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。
暴露后预防开始时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒机会就越好。
开始给药时间及持续时间：
--HIV暴露后预防开始用药越早越好，4小时内用药。
--最好不要超过24小时，超过24小时的，也应当实施预防性用药。超过1-2周仍应给药：
动物实验结果不一定适于人
考虑到急性HIV感染亦需治疗
给药持续时间为28天
HIV暴露后的PEP用药方案
基本用药方案：双汰芝（AZT+3TC），300mg/次，每日2次，共28天
强化用药方案：基本用药方案加一种蛋白酶抑制剂，共28天
暴露者应分别在暴露后即刻、4周、8周、3个月、6个月对HIV抗体进行监控和处理。
处理步骤5
暴露后随访 HBV：3月、6月后检测抗-HBs
HCV：暴露后4-6月内复查anti-HCV和ALT
HIV：暴露后4周，8周，3月，6月查抗HIV 梅毒：停药后1个月、2个月、3个月进行血清检测USR
四、护理职业防护的管理
（一）完善组织管理
三级管理：医院职业安全管理委员会；职业安全管理办公室；科室职业安全管理小组
（二）建立健全规章制度，提高整体防护能力
健全制度；规范各类操作行为
（三）加强职业安全教育，强化职业防护意识
职业安全知识的培训考核；增强护士职业防护意识
（四）改进护理防护设备
防护设备及用品；建立静脉药物配制中心
（五）强化和推进标准预防
隔离对象；防护；隔离措施
