大骨瓣减压治疗急性大面积脑梗死37例疗效分析

医护论坛　２０１０年５月第１７卷第ｌ４期　大骨瓣减压治疗颅脑损伤术后大面积脑梗死　１２例分析　张彦杰，夏国庆，崔彦魁，王东晓，韩东，王卿峰　（新乡医学院附属焦作市第二人民医院神经外科，河南焦作４５４０００）　【摘要】目的：探讨大骨瓣减压在颅脑损伤术后大面积脑梗死的治疗方法。方法：回顾分析１２例颅脑损伤术后ＣＴ证　实为大面积脑梗死患者行大骨瓣减压术后临床资料，并进行文献分析。结果：所有病例明确诊断后均行去大骨瓣减　压术，术后综合治疗及康复锻炼，半年后格拉斯哥昏迷评分法（ｇｌａｓｇｏｗ，ＧＯＳ）标准评价，恢复良好５例，中残４例，　重残２例，植物生存１例。结论：颅脑损伤术后并发大面积脑梗死，积极经大骨瓣减压治疗，预后可明显改善。　【关键词】脑梗死；颅脑损伤；大骨瓣减压　【中图分类号】Ｒ６５１．１＋１　【文献标识码】Ｃ　【文章编号】１６７４—４７２１（２０１０）０５（ｂ）一１８４—０１　颅脑损伤开颅术后并发大面积脑梗死是颅脑损伤的严　重并发症。据报道，单纯大面积脑梗死的死亡率在５０ｏ／￣８０７０１－２３．　笔者回顾２００３年９月～２０ｏ９年８月以来颅脑损伤术后大面　积脑梗死１２例，分析如下。　１资料与方法　１．１一般资料　本组共ｌ２例，男６例，女６例。年龄２２～６５岁．平均３７．６　岁。均经头颅ＣＴ证实术后大面积脑梗死，梗死面积双侧额　叶者４例，单侧额颞顶叶者７例，双侧弥漫性梗死者１例；瞳　孔无变化５例，单侧瞳孑Ｌ散大６例，双侧瞳孔散大者１例；所　有患者均有原手术部位颅骨缺损处压力增高．所有患者均有　外伤史并除外高血压病及脑梗死病史。　１－２临床表现　１２例患者在开颅术后均出现延迟清醒、清醒后再昏迷　症状，查体原手术颅骨缺损处压力增高；经头颅ＣＴ证实大　面积脑梗死诊断，对比原手术前相应部位无明显低密度灶。　１－３治疗方法　１２例患者均行去大骨瓣减压术圈．术后行气管切开．预　防感染，亚低温问，应用脱水利尿、盐酸法舒地尔或尼莫地平、　低分子右旋糖酐、改善脑细胞循环及代谢药物，辅以高压氧、　肠内营养、维持水电解质平衡等对症治疗，后期康复锻炼。　２结果　半年后按格拉斯哥昏迷评分法（ｇｌａｓｇｏｗ．ＧＯＳ）标准评　价：恢复良好５例，中残４例，重残２例，植物生存１例。　３讨论　３．１发病机制　机械损伤：①颅底骨折直接损伤血管，其往往伴有颅底　血肿及脑脊液耳漏和（或）者脑脊液鼻漏；颅内血管被牵拉、　扭曲致血管内膜与平滑肌中环层撕裂或夹层动脉瘤形成，使　供血受阻或诱发血栓形成，造成间接损伤［５１。②颅内压增高，　创伤后出现脑水肿、颅内压增高、脑灌注压降低、血流缓慢及　脱水药物使用等造成血液黏滞度增加。凝血系统被激活，血管　内血栓形成。③脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血也是导致颅内血　管痉挛和脑梗死的原因。④大量失血、休克引起颅内低灌　１８４中国当代医药ＣＨｌＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤｌＣＩＮＥ　注［饲。　３．２临床诊治　术后病情变化时，应考虑到大面积脑梗死的可能，及时复　查ＣＴ，避免延误病情。外伤性大面积脑梗死可单独发生。也　可与其他颅脑损伤同时存在。对重度颅脑损伤病例应术后　１、３、７　ｄ及病情变化时随时复查。颅脑损伤术后６　ｈ未清醒　应复查ＣＴ，大面积脑梗死后脑肿胀应去除大骨瓣减压。必要　时行内减压以降颅内压。手术的目的一方面是“完全清除”，　另一方面是“充分减压”。小骨窗不能满足上述要求．大骨瓣　由于可充分暴露额、颞、顶叶及额底、颞底和外侧裂。并且可　根据情况向前颅窝、中颅窝底延伸，对处理相应部位的病灶　提供了良好的视野，减压充分，促进了血液回流，从而减轻了　继发性脑损害的发生，提高了生存质量，降低了死亡率。即使　整个大脑半球切除，仍有希望取得相对理想的预后ｃ７】。早期高　压氧治疗以减轻脑缺血灶症状、降低颅内压。总之，要确立信　心，虽然大面积脑梗死死亡率、致残率高，但经积极治疗部分　患者可望获得理想预后。　［参考文献１　［１］Ｗｉｒｔｚ　ＣＲ，Ｓｔｅｉｎｅｒ　Ｔ＇Ａｓｃｈｏｆｆ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｈｅｍｉｃｒａｎｉｅｅｔｏｍｙ　ｗｉｔｈ　ｄｕｒａｌ　ａｕｇ—　ｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｍｅｄｉｃａｌｌｙ　ｕｎｃｏｎｔｒｏｌｌａｂｌｅ　ｈｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ【Ｊ］．Ｎｅｕｒｏ－　ｓｕ唱Ｆｏｃｕｓ，１９９７，２（５）：３．　【２】Ｄｅｌｇａｄｏ　ＬＰ，Ｍａｔｅｏ　ＳＯ，Ｇａｒｃｉａ　ＬＲ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ　ｅｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ　ｉｎ　ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｉｄｄｌｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ［Ｊ１．Ｎｅｕｒｏｃｉｒｕｇｉａ　ｆＡｓ—　ｔｕ０，２００４，１５（１）：４３—５５．　［３］江基尧．介绍一种国外常用颅脑外伤标准大骨瓣［Ｊ】．中华神经外科杂　志。１９９８．１４（１４）：３８１．　『４】江基尧，朱诚，张光霁．亚低温对实验性颅脑伤后神经功能的保护作用　『Ｊ］．中华神经外科杂志，１９９４，１０（１　ｏ】：２６３—２６５．　［５】王忠诚．神经外科学［Ｍ］．２版．武汉：湖北科学技术出版社，１９９８：３７３．　［６］樊立林．颅脑损伤术后大面积脑梗死的病因分析［Ｊ】．中国临床神经外　科杂志，２００４，９（１０）：３７１—３７２．　［７］Ｎｇｎｙｅｎ　Ｓ，Ｈｕ　Ｂ，Ａｓａｍｏｗ　ＲＦ，ｅｔ　ａ１．Ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｉｓｐｈｅｒｅｃｔｏｍｙ：ｈｏｓｐｉ－　ｔａｌ　ｃｏｕｒｓｅ，ｓｅｉｚｕｒｅ，ｄｅｖｅｌ　ｇＹ，２００４，６２（１　０】：１７１２—１７２１　（收稿日期：２０１０－０４—２０）

浙江创伤外科２００８年ｌ２月第ｌ３卷第６期ＺＨ　Ｊ　Ｊ　…Ｔｒａｕｍ　Ｄ—ｅｃｅｍｂｅｒ兰Ｑ　．ｖ２ｌ　

标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗　

大面积脑梗死１　８例临床分析　

脑血管病性急件大面积脑梗死常形　

成脑水肿和嘀肿胀、颅内压快速增高致　

脑疝形成而死亡，具有病情重、进展怏、　

死亡率高等特点，保守治疗常难以奏效，　

及时手术是降低死亡率，改善预后的重　

要手段　因此，本院于２００５年ｌＯ月至２ｏ０８　

年４月对１８例大面积脑梗死患者采取“标　

准大骨瓣减压并颞肌贴敷术”治疗，现报　

告如下　

１　临床资料　

１．１一般资料：该组病例有男ｌ０例，女８　

例：年龄４８～６７岁，平均（５５．４±８．５）岁。所　

有患者均为“大面积脑梗死”，经积极内　

科治疗后意识障碍仍进行性加晕：其中　

１ｌ例　现昏迷，７例　现病侧瞳　Ｌ扩大。　

ＣＴ和／或ＭＲ见火面积脑梗死和水肿：梗　

死灶位于额颞顶部ｌ】例，颢枕部４例，基　

底节区３例，梗死面积约８ｃｍｘ６ｃｍ至９ｅｍｘ　

作者单位：３１５３００慈溪，浙江省慈溪市　

人民医院　潘红松谢青松傅小君　

１４ｃ１３１．．中线结构移位５～２０ｒａｍ，基底池可　

见不同程度受　或消失。发病至手术时　

间间隔为３２／ｂ时～７天，发生脑疝至手术　

间隔时间１～７小时。　

１Ｉ２手术方法：ｌ８例患者均采取“标准　

大骨瓣减压并颞肌贴敷术”，即参照江基　

尧介绍的标准外伤大骨瓣开颅，再辅以　

颞肌贴敷的方法：手术切口开始于颧弓　

上、耳屏前ｌｃｍ，于耳廓上方向后上方延　

伸至顶骨正中线，然后沿正叶１线向前至　

前额部发际内　切丌头皮时，尽量保持颞　

浅动脉主干的完整，并尽量减少对颞肌　

的电灼。为术后危分形成颅内外侧支循　

环创造条件。骨瓣要足够大．一般情况　

下．顶部距矢状窦２－３ｃｍ．额部距眶上　

２ｃｍ．颢部平齐颧弓，咬除并磨平蝶骨嵴，　

去除骨瓣大小约１２ｃｌｎＸｌ４ｃｍ。在保证脑膜　

巾动脉完整的前提Ｆ，充分剪开硬脑膜。　

根据术前影像学丧现及术中所见，判断　

２０１０年６月第４８卷第ｌ７期　外科手术治疗大面积脑梗死的疗效分析　林爱国刘小波唐宏图何程周鸿伟　（四川省遂宁市第一人民医院神经外科，四川遂宁６２９０００）　・临床探讨・　

【摘要】目的探讨大骨瓣减压并颞肌贴附治疗急性大面积脑梗死的疗效。方法回顾分析我院采用标准大骨瓣减压加颞肌　贴附治疗的１６例急性大面积脑梗死患者的临床资料。结果本组病例存活１２例，死亡４例。随访１～３年，按ＧＯＳ分级，恢　复良好６例，中残４例，重残２例。结论急性大面积脑梗死患者通过标准大骨瓣减压并颞肌贴附手术治疗可以有效降低死　亡率和致残率。　［关键词】大面积脑梗死；去骨瓣减压；预后　【中图分类号】Ｒ７４３．３３　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３—９７０１（２０１０）１７—１２３—０２　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｌａｒｇｅ　Ｃｅｒｅｂｒａｌ　Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　Ｌ／ＮＡｉｇｕｏ　ＬＩＵＸｉａｏｂｏ　ＴＡＮＧ　Ｈｏｎｇｔｕ　ＨＥ　Ｃｈｅｎｇ　ＺＨＯＵＨｏｎｇｗｅｉ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｓｕｉｎｉｎｇ　Ｃｉｔｙ，Ｓｕｉｎｉｎｇ　６２９０００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔｌ　０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｅｃｔ　ｏｆ　ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｔｅｍｐｏｒａｌ　ｍｕｓｃｌｅ　ａｔｔａｃｈｍｅｎｔ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｌａｒｇｅ　ａｒｅａ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎ—　ｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａｎａｌｙｓｅｄ　ｌａｒｇｅ　ｔｒａｕｍａ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｔｅｍｐｏｒａｌｉｓ　ｍｕｓｃｌｅ　ａｔｔａｃｈｍｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｏｆ　１６　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｍａｓｓｉｖｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｗｅｌｙｅ　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｕｒｖｉｖｅｄ，４　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅｉｒ　ｗｅｒｅ　ｄｉｅｄ．Ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｔｈｅｍ　ｆｏｒ　１　ｔｏ　３　ｙｅａｒｓ，ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ＧＯＳ　ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，６　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｇ０ｏｄ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ，４　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｍｏｄｅｒａｔｅ　ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ，２　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｓｅｖｅｒｅ　ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｍａｓｓｉｖｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｂｙ　ｈｅｍｉｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ　ｓｔａｎｄａｒｄｓ　ａｎｄ　ｔｅｍｐｏｒａｌｉｓ　ｍｕｓｃｌｅ　ａｔｔａｃｈｍｅｎｔ　ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｃａｎ　ｒｅｄｕｃｅ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓｌ　Ｌａｒｇｅ　ａｒｅａ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；Ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ　ｃｒａｎｉｅｃｔｏｍｙ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　随着我国老龄人口的增多，急性脑梗死患者也日渐增多，急　性大面积脑梗死患者的死亡率也逐渐增高。收集我院近３年收　治的脑梗死患者６４２例，其中大面积脑梗死２８例，家属不愿手　术采取保守治疗１２例，保守治疗死亡５例，放弃治疗３例，经　随访均死亡，４例重残。手术治疗１６例，取得了满意疗效，现报道　如下。　１资料与方法　１．１一般资料　本组手术病例共ｌ６例，其中男９例，女７例，年龄５１～７９　岁，平均年龄６８．６岁，全组病例均经头颅ＣＴ检查明确诊断，并行　手术治疗。　１．２临床症状　所有病例均为急性起病，发病至入院时间为６～７２ｈ。嗜睡至　昏睡８例，浅昏迷６例，深昏迷２例，失语９例，语言不清３例，　左侧肢体偏瘫６例，右侧肢体偏瘫９例，所有病例均存在大小便　失禁。术前左侧瞳孔散大２例，右侧瞳孔散大１例。　１．３影像学资料　７例患者人院时头颅ＣＴ检查无明显梗死，以脑卒中收住神　经内科，住院过程中由于病情加重，动态ＣＴ检查发现大面积脑　梗死而转入神经外科。梗死波及２—３个脑叶者１３例，波及一侧　大脑半球者３例。所有病人均存在不同程度脑中线波移位和脑　室受压表现。其中有２例病人脑梗死灶内有散在脑出血。　１．４治疗方法　１６例病例均在全麻插管下行标准大骨瓣开颅去骨瓣减压　术。骨瓣大小约１０ｃｍ　Ｘ　１２ｃｍ，硬脑膜悬吊后切开，尽量保留脑膜　中动脉，颞肌筋膜与硬脑膜边缘减张缝合，让颞肌贴附于大脑表　面，颞肌下放置一根引流管。术后充分补液前提下加强脱水、扩　容、抗凝、神经营养、支持治疗，并注意预防肺部感染、消化道出　血、酸碱失衡及电解质紊乱等并发症。术后３ｄ留置胃管，加强管　喂饮食。术后７ｄ行针灸、理疗等康复治疗。　２结果　本组病例存活１２例，死亡４例，１例死于严重肺部感染，家　属不愿作气管切开，３例死于全身多器官衰竭。随访１～３年，按　ＧＯＳ分级，恢复良好６例，中残４例，重残２例。　３讨论　急性大面积脑梗死是指梗死达２～３个脑叶以上或梗死面　积＞２０ｃｍ　的梗死灶ｆ１］。梗死多发生于颈内动脉颅内段或大脑中　动脉，因为大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，来自于心脏、颈　内动脉的栓子脱落后顺流进入颈内动脉颅内段或者大脑中动脉　引起梗阻。由于颈内动脉颅内段或大脑中动脉的梗死，血液灌注　障碍，大面积脑组织缺血缺氧，脑细胞水肿，２４　４８ｈ发展到高　峰，导致颅内压急剧升高，脑组织及其重要结构移位形成脑疝。　患者出现失语、偏瘫甚至意识障碍、大小便失禁等。如果不积极处　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生

第３６卷　第４期　２０１１年８月　贵　阳　医　学院　学报　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＧＵＩＹＡＮＧ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＣＯＬＬＥＧＥ　Ｖｏ１．３６　Ｎｏ．４　２０１１．８　扩大翼点大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死　杨　露　，曾凡喜　，牟　磊　，吕　莹　（１．贵州七冶职工医院外科，贵州贵阳５５００１４；２．贵阳医学院附院神经外科，贵州贵阳５５０００４）　［摘　要］目的：探讨去骨瓣减压术治疗急性大面积脑梗死的临床疗效。方法：对８６例大面积脑梗死病人进　行标准外伤大骨瓣开颅的内外减压术，同期对２１例大面积脑梗死病人进行内科治疗比较其疗效，分析总结手术　方式和手术时机。结果：随访６月～５年，手术治疗组：恢复生活自理能力者２Ｏ例（２４．Ｏ％），轻残（生活需要照　顾）３１例（３６．０％），重残２８例（３３．Ｏ％），植物生存１例（２％），死亡６例（７．７％）；内科治疗组：无恢复生活自理　能力者，轻残２例（１０．０％），重残７例（３４．Ｏ％），死亡ｌ２例（５８．０％）；手术治疗组疗效明显优于内科治疗组，前　者死亡率明显低于后者。结论：急性大面积脑梗死采用标准大骨瓣开颅的内外减压术治疗，真正解除颅内高　压，但要把握手术时机，才能提高救治率，改善生活质量。　［关键词】减压术；外科；脑梗塞；扩大翼点入路　［中图分类号］Ｒ６５１．１　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］１０００－２７０７（２０１１）０４－０４０１－０３　急性大面积脑梗死是缺血性脑血管病的一种　特殊类型，发生几率日趋增多。由于大面积脑梗死　发病急骤，病变广泛，迅速造成颅内高压危象，危及　生命。内科治疗往往不能奏效。２０００年１月～　２０１１年１月，对８６例大面积脑梗死采用标准大骨瓣　开颅的内外减压术的治疗，同期对２ｌ例大面积脑梗　死病人进行内科治疗，现将两组疗效报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料　手术治疗组８６例，男５２例，女３４例；年龄５１　～７８岁，平均６４岁，老年人（年龄超过７０岁者）１５　例。内科治疗组２１例，男１１例，女ｌ０例，年龄４９　～８Ｏ岁，平均６５岁。　１．２临床表现　手术治疗组：患者起病时神志清醒，表现头痛、　呕吐，一侧肢体乏力，继而转向意识障碍，偏瘫加　重，其中３４例伴有失语，２２例以癫痫起病，继而转　向意识障碍；完全性偏瘫６７例，双瞳孔不等大２８　例，双瞳孔散大９例。内科治疗组：完全性偏瘫１２　例，双瞳孔不等大２例，双瞳孔散大４例。急性发　病（数分钟或数小时达到症状高峰）２８例，渐进性　发展（一般在３—４　ｄ达到高峰）７９例。ｌ７例第１　次ＣＴ无明显异常，症状加重后复查ｃＴ，示大面积　脑梗死。本组病例人院就诊时均失去最佳介入溶　栓治疗时间。　１．３影像学表现　８６例手术患者均发生在幕上，并经ＣＴ或ＭＲ　检查证实，脑梗死范围波及２～３个脑叶７６例，波　及一侧大脑半球ｌ０例。大脑中动脉供血区梗塞者　６１例，大脑前、大脑中动脉供血区梗塞者３０例（男　２０例、女１０例），大脑后、大脑中动脉供血区梗塞　者９例，一侧３支动脉均梗塞者７例。ＣＴ检查主　要显示梗塞动脉供血区片状低密度影，同侧脑室均　有不同程度受压、变小或闭塞，侧脑室、脑沟消失，　中线结构有不同程度移位，移位≥１　ｃｍ者７６例，　移位＜１　ｃｍ者１Ｏ例。ＭＲＩ检查主要表现为长Ｔ１　长　的异常信号区。１２例脑梗死灶内有点片状　出血。见图１。　１．４治疗方法　手术治疗组和内科治疗组病人均予加强脱水、　利尿、改善脑循环、营养支持等规范化治疗，早期气　管切开，防治肺部感染、水电解质紊乱、应激性溃疡　等。手术治疗组病例均在气管内吸人全麻下，采用　扩大翼点人路大骨瓣骨窗开颅，手术切口开始于颧　弓上缘沿耳屏前颞浅动脉前缘向，耳廓水平弯向后　方弧形向上至顶结节，在距同侧中线２　ｃｍ处转向　前方至额部发际内，形成骨瓣约１０　ｃｍ×１２　ｃｍ，咬　除颞骨和蝶骨嵴外１／３使骨窗向下达中颅窝底，周　边悬吊硬脑膜，随即广泛剪开，若脑组织膨出，行充　分的内减压，即将变性坏死的脑组织切除，对术前　表现有颞叶沟回疝者，将颞叶切除同时切开小脑幕　裂孔，将颞肌直接贴附脑组织表面，颞肌边缘与硬