定 远 县 总 医 院 病 程 记 录 姓名：李为金 科别：神经内科十东 病区：十西病区 床号：10B10 住院号：025860 第 页/-1- 2012年12月10日 10:00 今日随李刚主治医师查房：汇报病史：患者，女, 74岁，主诉: 突发左侧肢体无力半天。入院查体：BP：140/80mmHg 神志清楚，语利，口角不歪，伸舌居中。心肺腹正常。四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。浅反射等正常。 四肢肌腱反射（++）。双巴氏征（-）。脑膜刺激征（-）。共济失调（-）。2012.12.09头颅CT示：右侧基底节区梗塞。今日患者症状未进展加重，无头痛、呕吐等不适主诉，饮食睡眠等一般情况良好。查体大体同前。头MRA示：右侧大脑前动脉管腔变细。李主治查房后指出：患者老年男性，有高血压病史，突发局灶神经功能缺损症状为，提示患者为急性脑血管病。其定位定性诊断分析如下：1.定位诊断：患者有左侧肢体感觉障碍，影响到右侧脊髓丘脑束，不伴其他颅神经核损害症状，则定位在右侧基底节区病变。2.定性诊断：患者静息状态下急性起病，不伴颅内高压症状，头颅CT排除出血，则定性为缺血性脑血管病，其症状超过24小时，考虑为脑梗死。结合患者高血压病史，及血压水平，入院诊断为：1.脑梗死 2.高血压病（1级极高危）。脑梗死的治疗包括一般治疗（吸氧，通气支持，管理血压，控制脑水肿，防止并发症等）和特殊治疗（包括超早期溶栓，抗血小板治疗，抗凝治疗，血管内治疗，细胞保护治疗和外科治疗等）。该患者目前无溶栓指征，治疗上主要予以一般治疗，抗血小板，营养脑细胞对症等治疗，并进一步完善相关检查，必要时进一步治疗。继观。 医生签名： 2012年12月11日 10:00 今日随科主任葛连云副主任医师查房：患者，女, 74岁，主诉: 突发左侧肢体无力半天。今患者症状平稳，无头痛，呕吐等症状，饮食睡眠等一般情况良好。查体：BP：130/70mmHg 神志清楚，急性病容，语利，口角不歪，心肺腹正常。四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。浅反射等正常。 四肢肌腱反射（++）。双巴氏征（-）。脑膜刺激征（-）。共济失调（-）。葛主任查房后指出：目前明确为脑梗死，临床上脑梗死分为：1.脑血栓形成2.脑栓 定 远 县 总 医 院 病 程 记 录 姓名：李为金 科别：神经内科十东 病区：十西病区 床号：10B10 住院号：025860 第 页/-2- 塞3.腔隙性脑梗死4.已知病因但不明确的脑梗死5.未知病因的脑梗死。根据该患者起病及发展情况，考虑为动脑血栓形成，其主要病因包括：1.脑动脉硬化，为其最常见病因，一般合并有高血压病，同时高血糖高血脂等能加重动脉硬化进程。2.脑动脉炎，如病毒，细菌，结缔组织病，螺旋等感染均可导致动脉炎，使血管狭窄。3.其他少见病因包括，药源性（如可卡因，安非他明等）；血液病（如红细胞增多症，血小板增多症，DIC，镰状细胞贫血等）；蛋白C蛋白S异常；脑淀粉样血管病，烟雾病，肌纤维发育不良和颅内外（颈动脉和椎动脉）夹层动脉瘤等，此外尚有极少不明原因者。该患者为老年男性，有高血压等动脉硬化高危因素病史，无其他因素存在，故考虑为脑动脉硬化合并高血压，故管理血压，抗动脉硬化对二级预防，减少以后复发较为重要。今治疗上加用尼莫地平30mg TID口服，以扩张脑血管，调节血压治疗，余治疗不变，继观。 医师签名： 2012年12月14日 10:00 今日查房，患者病情平稳，左侧肢体麻木好转，无发热，头痛，呕吐等不适主诉。饮食睡眠良好，大小便正常。查体：BP：130/80mmHg 神志清楚，急性病容，言语尚清，口角不歪，伸舌居中，心肺腹正常。四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。浅反射等正常。 四肢肌腱反射（++）。双巴氏征（-）。脑膜刺激征（-）。共济失调（-）。心电图，肝肾功能，血糖血脂，电解质，大小便常规，血常规等检查均正常。目前患者病情尚稳定，治疗上暂不变，继观。 医生签名： 2012年12月17日 10:00 今日随李刚主治医师查房，患者左侧肢体麻木好转。无其他特殊不适主诉，饮食可，睡眠佳，大小便正常。查体：BP：140/90mmHg 神志清楚，语利，口角不歪，伸舌居中，心肺腹正常。四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。浅反射等正常。 四 定 远 县 总 医 院 病 程 记 录 姓名：李为金 科别：神经内科十东 病区：十西病区 床号：10B10 住院号：025860 第 页/-3- 肢肌腱反射（++）。双巴氏征（-）。脑膜刺激征（-）。共济失调（-）。李主任查房后指出：患者目前处于脑梗死恢复期，治疗重点是促进神经功能恢复，改善预后，同时积极采取措施二级预防，以降低脑梗死复发风险，目前治疗暂不变。继观。 医师签名： 2012年12月20日 10:00 今日查房，患者病情平稳，饮食睡眠良好，大小便正常。查体：BP：130/80mmHg 神志清楚，急性病容，言语尚清，口角不歪，伸舌居中，心肺腹正常。四肢肌力正常；四肢肌张力适中；步态正常，右侧肢体感觉正常，左侧肢体感觉稍减退。浅反射等正常。 四肢肌腱反射（++）。双巴氏征（-）。脑膜刺激征（-）。共济失调（-）。治疗上暂不变。继观。 医生签名： 2012年12月22日 16:00 出院小结 患者，郑长英, 男, 64岁 右利手，"突发左侧肢体无力半天。"而入院。患者入院后给予完善相关检查，诊断明确为1.脑梗死 2.高血压病（1级极高危），入院后给予改善脑侧支循环，营养脑细胞，抗血小板，活血化瘀对症等治疗。目前患者病情好转，予以出院。嘱出院后：1.低盐低脂饮食，适当加强肢体功能恢复训练， 2.按时用药。3.监测血压变化。定期查血糖血脂（半年一次）。4.我科随诊。 医生签名：
(完整)神经内科常见病鉴别诊断
神内常见病鉴别诊断
头晕：
1、良性阵发性位置性眩晕(BPPV）：多在头位变化时发作，如起卧床、抬头、转头或坐梯，保持一定位置后症状消失,直立行走时症状不明显.每次发作时间：以秒计算,多在10秒以内。发作时为眩晕，发作间期可表现为头晕或昏沉感,眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性。Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性。
2、梅尼埃病（Meniere disease）：又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症（淋巴代谢障碍）性疾病.本病以突发性眩晕、耳鸣、听力下降或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期.病人多数为中年人。发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。中枢神经系统检查正常,冷热水试验可见前庭功能减退或消失。。
3、前庭神经元炎：是一种前庭神经元的病变,病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上.多见于20-60岁成年人,病前常有上呼吸道感染使，以突发的重度眩晕，而无耳聋、耳鸣等耳蜗及其他神经症状为主要表现.常于病毒性疾病后24—48小时内发生,持续4-5天。头部移动时症状加重，但听力不受影响。冷热变温试验前庭功能部分或完全丧失，有时呈现健侧优势偏向;无头痛及其他神经体征；急性期内血象常偏高，发作期中可有自发性眼震.
4、后循环缺血（PCI）：PCI包括后循环的TIA和脑梗塞。患者多伴有动脉粥样硬化的病因,如高血压、糖尿病或高脂血症。头晕是PCI的常见表现，后循环脑梗塞可同时伴有其他神经系统定位征,如饮水呛咳、构音障碍、眼球活动异常以及共济失调等。头颅MRI，特别DWI检查有助明确。
头痛：
1、偏头痛：反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，多成波动性.常伴有恶心和呕吐，少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有家族史。活动后头痛加重。
2、脑出血：患者多有高血压病史，通常在活动、情绪激动及突然用力时出现局灶性神经功能缺(完整)神经内科常见病鉴别诊断
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T：..˚C， P：..次/分， R：..次/分， BP：..mmHg；
意识清晰，发育正常，营养中等，自动体位；查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌，蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大。头形如常；眼睑无浮肿，巩膜无黄染，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射对称存在；耳廓无异常，外耳道无流脓；鼻翼无扇动；唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，呼吸运动对等，两侧语颤无明显差异，叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺野未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，无异常心尖搏动点，未 扪及震颤，心浊音界无扩大，心率..次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；周围血管征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，未扪及异常包块，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无畸形、关节活动自如。神经系统检查：双眼球各向运动正常，视力尚可。双耳听力正常。双侧鼻唇沟无变浅，伸舌剧中，浅深感觉无异常。四肢肌力、肌张力正常对称。腱反射活跃。双侧Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征、Chaddock征、Gordon征、Lasegue征阴性。脑膜刺激征阴性。
此处总结了眩晕的鉴别诊断：
小脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内引枕大孔疝而死亡。颅脑影像学可以明确诊断。
霍纳Horner综合症：
同侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变小，及同侧脸部出汗减少，见于颈上交感神经径路的损害。
周围性和中枢性面神经麻痹的辨别：
前者全数脸部表情肌瘫痪使表情动作丧失，舌偏向患侧，可见四肢瘫痪。后者为病灶对侧下脸部的表情肌瘫痪，皱眉，皱额和闭眼动作均无障碍。
感觉障碍的常见类型（定位诊断）：
一末梢型：双侧对称性以四肢结尾为主的各类感觉障碍，越向远端越明显。
二神经干型：某一周围神经干受损时，其支配区各类感觉呈条块状障碍。
三后根型：后根与后根神经节受损时，感觉障碍范围与神经节段散布一致，伴放射性痛。
四脊髓型：部位不同临表各异。1、传导束型：受损节段平面以下感觉缺失或消退，后索受损，病变侧受损平面以下深感觉缺失，并显现感觉性共济失调。侧索病变，对侧痛、温觉缺失，触觉和深感觉保留。脊髓半切综合征，同侧上运动神经元瘫痪和深感觉缺失，对侧痛、温觉缺失。2、后角型：节段性散布的感觉障碍仅阻碍痛温觉，保留触觉和深感觉。3、前联合型：双侧对称性节段性痛温觉缺失或消退，触觉保留。
五脑干型：为交叉性感觉障碍。
六丘脑型：对侧偏身感觉缺失或消退，深感觉和触觉障碍较痛温觉更明显。
七内囊型：对侧偏身感觉障碍、偏瘫和偏盲。
八皮质型：为复合感觉障碍和单肢感觉缺失。
上、下运动神经元瘫痪的辨别：
1、散布：整肢体为主|肌群为主。
2、肌张力：增高|降低。
3、腱反射：增强|减低。
4、病理反射：有|无。 5、肌萎缩：无或轻度废用性萎缩|明显。
6、肌束哆嗦：无|可有。
7、神经传导：正常|异样。
8、失神经电位：无|有。
大脑半球损害的病症和定位：
1、额叶：要紧为随意运动、语言及精神活动方面的障碍。
2、颞叶：一侧颞叶的局部病症较轻，专门在右边时，有时称为静区。颞叶前部病变累及内侧面嗅觉和味觉中枢时有钩回发作，表现为幻嗅或幻味，做咀嚼动作。当痫性放电扩散时表现为错觉、幻觉、、自动症、旧事如新等。当白质内视辐射受损时，两眼对侧视野的同向上象限性盲，左颞叶受损时感觉性失语和健忘性失语。双侧颞叶受损时产生严峻的经历障碍。
