校外住宿学生安全隐患排查记录表[1]

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八珠初中校外住宿学生安全隐患排查记录表
年级: 班主任:
学生姓名 性别 家长姓名 房东姓名
是否租房 家长电话 房东电话
住址(具体组号)
排查日期 年 月 日
排 查 内 容

房屋建筑

生活用水
照明用电
饮食器具
生活取暖
家长陪
同情况
房东监
管情况
学生本
人签名
房东签名 家长签名