孕情环情检测卡

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孕情环情检测登记卡
(乡)镇 丈夫姓名 妻子姓名 现有子女 男 检查日期 年月日 女 上环 年龄 年龄 节育措施 避孕(药具) 男扎 女扎 村 组 照 片
检查结果 正常
怀孕原因 带环 药具 结扎 怀孕 脱环 受孕 失败 失败
无 措施
妇科ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ况
检查医生 签 名
说明:(1)孕情环情检测要求每年进行四次,第一季度位普查,第二、三、四季度为重点普查; (2)普查对象为:49岁以下已婚育龄妇女(有计划的、丧偶的、患不孕症的除外); (3)重点查对象为:上环或者使用避孕药具的妇女、男、女扎一年以内,无措施的妇女; (4)节育措施:检查结果,怀孕原因的“√”表示;