医保病人住院管理制度

医院医保住院管理（一）医保入院管理1.入院审核医保窗口应根据患者就医凭证和相关政策，进行人院前审核，确认参保人员身份与医保类型。

入院审核的主要内容有：（1）接诊医师开入院证时，需核实医保（新农合）手册与患者本人是否相符，在诊疗手册上记录入院原因，应有明确的需住院治疗指征。

对于外伤患者，应记录受伤时间、地点、原因等。

（2）医保窗口工作人员根据身份证、医保（新农合）手册等证件，再次核实患者身份，并审核病种，在人院证上加盖相应的标识章。

2.入院审核注意事项（1）医保患者未带相关证件或证明的，可先按普通患者入院（告知科室按医疗保险患者管理），待证件齐全后尽快到医保窗口办理手续，转换成相应的医保类别。

（2）因入院时不易判断或入院后病情有变化、出院前需重新界定支付类别的（例如生育与病理产科的界定因出入院诊断不同需判断是否按单病种结算等），应能从信息系统中更改患者类别，并冲销和重新上传费用。

（3）发现冒名住院或提供虚假外伤证明等违规情况时，应将其医保转成普通患者类别，必要时通知医保经办机构。

（4）对于二次返院（即同一患者出院后再次入院）的间隔时间，一些经办机构有限制条件和审批流程例如需大于10天，若未超过而再次入院则需符合一定的条件（例如出院后病情有变化，急危、重症等），经医保经办机构或医院审批后方可办理或转成医保手续。

（5）根据我国2011年7月1日起施行的《社会保险法》规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。

但在目前的医保运行实践中，政府和各医保经办机构尚未制定具体的实施办法，如果由医保基金先行支付，医院则有违规的风险，所以需和相关的医保经办机构协商解决。

（二）医保在院管理1.严格出入院标准按照卫生部门的《病种质量控制标准》，掌握出入院标准，不得挂床住院轻病住院；对于在短时期内二次返院的医保患者病历应在入院记录中说明原因，不可人为的分解住院；参保人员住院后应将医保手册放在护理站保管，临床科室核对人、本一致后方可入住，出院时归还，严禁冒名住院；科室应在病人一览卡床头卡上加盖分类标识章以方便管理；外伤患者的医保手册、证明材料、住院病历中记载的致伤原因应一致，若发现异常因及时核实解决。

职工、城乡医保住院预交金管理制度职工医保住院预交金管理制度1.1 预交金缴纳1.职工医保参保后，需在每月工资中提取医保扣款，预交个人账户；2.职工住院时，需按规定提前预交住院费用，医保支付比例为80%；3.预交金缴纳标准如下：–一线城市：2000元/次；–二线城市：1500元/次；–三线城市：1000元/次；–县级及以下地区：500元/次。

1.2 预交金监管1.由医院设置专门的预交金窗口进行收取，并开具相应的收据；2.预交金收据应标注缴纳金额、缴纳时间、个人信息等相关信息；3.预交金应当及时处理，避免滞留或挪用。

1.3 预交金退费1.在住院期间，若职工长期卧床不能治疗等原因导致床位闲置，可以申请退还部分预交金；2.申请退款时，职工应在出院前向医院提交申请，并提供相应的证明材料；3.医院按照规定程序审核并退还职工的预交金。

城乡医保住院预交金管理制度2.1 预交金缴纳1.城乡居民医保参保后，需在民政部门缴纳统筹基金，同时，还需要按规定缴纳住院保证金；2.住院保证金标准如下：–一线城市：4000元/次；–二线城市：3000元/次；–三线城市及以下地区：1500元/次。

2.2 预交金监管1.由医院设置专门的预交金窗口进行收取，并开具相应的收据；2.预交金收据应标注缴纳金额、缴纳时间、个人信息等相关信息；3.预交金应当及时处理，避免滞留或挪用。

2.3 预交金退费1.在住院期间，若居民长期卧床不能治疗等原因导致床位闲置，可以申请退还部分预交金；2.申请退款时，居民应在出院前向医院提交申请，并提供相应的证明材料；3.医院按照规定程序审核并退还居民的预交金。

统一管理制度3.1 政策保证1.所有城乡居民和职工医保预交金的管理必须受到政策的支持，保障个人权益；2.监管部门应当对医院进行定期检查，以确保预交金的合理使用和退还；3.2 政策调整1.针对各地区医疗费用标准，政策部门可以对预交金缴纳和退费标准进行相应的调整；2.涉及标准调整时，相关政策部门应当及时公布，并通知到各医院和参保人员。

医疗保险管理制度、措施医疗保险是指以合同形式，通过团体和个人共同投保的方式，由政府、雇主和个人共同支付保费，以提供医疗保障服务的制度。

医疗保险管理制度和措施的主要目标是保障人民群众的健康，提高医疗保险的覆盖面和质量，降低医疗费用负担，保障医疗服务的有效性和公平性。

下面将从医疗保险的管理机构、基本医疗保险制度、医保扶贫政策等方面进行详细介绍。

一、医疗保险的管理机构医疗保险的管理机构主要由政府、社会保险机构和医疗机构共同组成，负责制定医疗保险的政策和规定，管理医疗保险的运营和监督。

具体包括以下几个方面：1. 政府主管部门：负责医疗保险的政策制定、管理和监督，确保医疗保险的运行和发展符合国家的要求和利益。

2. 社会保险机构：负责医疗保险的投保人员管理和保费征缴，监督医疗机构的服务质量和费用合理性。

3. 医疗机构：作为医疗保险服务的提供者，负责为投保人员提供医疗服务，按照政府规定的医疗费用标准结算费用。

同时，为了提高管理效率和服务质量，还可以设立医疗保险服务中心，作为医疗保险的具体运营机构，负责统筹医疗保险的运作，提供投保咨询和理赔服务。

二、基本医疗保险制度基本医疗保险是我国医疗保险体系的基础制度，为广大人民群众提供基本的医疗保障。

基本医疗保险制度的核心是医保基金，双向保障，即由个人缴纳保费，同时由政府和雇主共同支付保费。

基本医疗保险制度主要包括以下几个方面：1. 医保制度覆盖范围扩大：随着医疗保险制度的不断完善，覆盖范围逐渐拓宽，包括城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险、大病保险等。

特别是在农村地区，通过农村合作医疗制度和医保扶贫政策，实现了对贫困群众的医疗保障。

2. 医保基金管理机制改革：医保基金是医疗保险制度的核心，对于确保医疗保险的可持续发展和费用的合理使用非常重要。

因此，需要建立健全医保基金的筹集、管理和使用机制，加强对医疗费用的审核和监督，避免医保基金的滥用和浪费。

3. 医保支付方式改革：通过改变传统的按项目支付方式，推行按病种、按病例支付，可以调动医疗机构的积极性，提高医疗服务的效率和质量。

医院医保管理制度(国家标准)医保管理工作制度为了贯彻XXX医疗保险管理和医疗管理文件的精神，并结合本院实际情况，特制定了医院医疗保险工作的相关规定。

一、认真核对病人身份。

当参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

如果发现就诊患者与参保手册身份不符合，需要告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，并严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。

对于车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人，不能享受医保、合作医疗政策待遇。

对于不能确认外伤性质、原因的病人，不得使用医疗保险卡直接办理住院登记。

门急、诊医生应如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对于住院病人，应告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超出医疗保险限定支付范围用药、诊疗。

对于提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，必须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。

否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方）。

门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

应严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

对于医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历。

各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实地记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。