混凝土配合比检测委托书

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混凝土配合比检测委托协议书

委托编号:

写 委托单位 联系人、电话

工程名称

见证单位

见证人签名 年 月 日 证 书 编 号

使用部位 混凝土种类 强度等级

抗渗等级 稠 度 坍 落 度

原材料情况 水泥 厂 商 品种 强度等级 出厂日期 出厂编号 合格证号

砂 产地 种类 细度模数 检验编号

石子 最大粒径 种类 颗粒级配 检验编号

掺和料 种类 厂 家 出厂日期 掺量(%) 合格证号

外加剂 种类 厂家 出厂日期 掺量(%) 合格证编号

检测依据及项目

样品处置 ( )试毕取回 ( )委托贵站处理 ( )其它:

报告发放 ( )自取 ( )邮寄 ( )其它:

其它要求

填写 核查样品 是否符合检测要求? ( )符合 ( )不符合

检测类别 ( )委托检测 ( )抽样检测 ( )其它:

检测收费 人民币(大写): 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 (小写: )

预计完成日期 年 月 日 出具体报告分数 份

定 委托方签名确认本协议内容。

(委托人签名:)

年 月 日 本检测站保证检测的公正性,对检测数据负责,并对委托单位所提供的实物技术资料保密。

(业务受理人签名:)

年 月 日

说明:本协议一式两份,一份交委托单位存档,一份由收样人归档。