库区乡精神病管理花名册1

附件 6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表

表格：

附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表

1-1 行为异常人员线索调查问题清单

1-2 重性精神疾病线索调查登记表

1-3 个人基本信息表

1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表

1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表

1-6 重性精神疾病患者出院信息单

1-7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

1-8 重性精神疾病患者随访服务记录表

1-9 重性精神疾病失访 （死亡 ）患者登记表

1-10 重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表

1-11 免费用药记录表

1-11 免费用药记录表（续）

1-12 实验室检查记录表

1-13 应急医疗处置知情同意书

1-14 重性精神疾病应急医疗处置记录单

1-15 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表

附件 2 患者个案管理记录手册

附件 3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表

表 3-1 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表

附件

附件 表 3-2

表 3-3

表 3-4 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表

重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表

宁 夏 市 县（区）重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表

4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表

5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表 附件1重性精神疾病管理治疗工作用表

表1-1 行为异常人员线索调查问题清单

指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人,

家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况:

1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有

2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有

3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有

附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格

（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。)

表1 个人基本信息表

姓名： 编号□□□-□□□□□性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □出生日期□□□□ □□ □□

身份证号工作单位

本人电话联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍 2非户籍 □民 族1汉族 2少数民族 □

血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□

文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □

职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □

婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□

医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□

药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□

暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□

疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月

手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □

外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □既 往 史

输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □

父 亲□/□/□/□/□/□ 母 亲□/□/□/□/□/□

1、夺火乡老年人健康管理制度2、夺火乡老年人摸底人口资料汇总表3、夺火乡基本公共卫生服务老年人保健项目实施方案4、2011年老年人健康管理工作总结5、2012年老年人健康管理工作计划6、夺火乡各村老年人健康体检花名表7、夺火乡各村老年人健康体检汇总表1、高血压、糖尿病患者管理制度2、2011年慢病工作总结3、2012年慢病工作计划4、35岁及以上人群首诊测血压制度5、夺火乡各村高血压摸底汇总表6、夺火乡各村高血压建档花名表7、夺火乡各村糖尿病摸底汇总表8、夺火乡各村糖尿病建档花名表1、《陵川县重性精神病患者排查方案》通知2、夺火乡基本公共卫生服务重性精神病管理实施方案3、重性精神疾病管理工作制度4、重性精神疾病管理治疗工作规范5、重性精神病健康管理工作总结6、重性精神病健康管理工作计划7、夺火乡重性精神病人线索调查登记表8、夺火乡重性精神病人信息采集表9、夺火乡重性精神病人复核汇总表10、夺火乡重性精神病人院内排查登记表11、夺火乡重性精神病人各村建档花名表1、二0一二年基本公共卫生考核实施方案2、二0一二年上半年考核表3、二0一二年上半年考核汇总报告4、二0一二年上半年考核图片老年人、慢性病、重性精神病资料目录

老年人健康管理

慢性病健康管理

重性精神病健康管理

考核资料1、培训计划2、培训通知3、培训签到表4、培训课件5、培训图片6、培训小结2、死亡登记册3、疾控部门工作指标死亡人数统计表4、死因监测各种制度死因监测资料 培训资料

2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总

基层医疗机构填写并上报信息系统的表格：

表1-1 行为异常人员线索调查问题清单

表1-2 重性精神疾病线索调查登记表

表1-3 个人基本信息表

表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表

表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表

表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表

表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表

基层医疗机构上报信息系统的表格：

表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书

表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单

精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格：

表1-9 重性精神疾病患者出院信息单

精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格：

表1-2 重性精神疾病线索调查登记表

表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书

表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单

市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格：

表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表

各级项目办填写并上报信息系统的表格：

表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表

表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表

表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表 表1-1 行为异常人员线索调查问题清单

指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1. 曾经住精神病院，目前在家。有没有

2. 因精神异常而被关锁在家。有没有

3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有

（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。