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中山市工伤职工住院伙食补助费申请表

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中山市工伤职工住院伙食补助费申请表

工伤职工姓名 性别 身份证号码

个人编号 工伤时间 年 月 日

时 分 医疗终结时间

（死亡时间） 年 月 日

工伤认定编号 中人社工认[20 ] 号 联系电话（移动电话）

待遇类型

（请在□打√） □1、住院伙食补助费；□2、市外转院交通、食宿费用

医疗机构名称 入院日期 出院日期 住院

天数 转入地市内

交通、食宿费用 省内(外)长途

交通费用

待遇享受人

银行户名 待遇享受人

身份证号码

银行账号 银行名称

工伤职工

或近亲属

意见 本人确认保证以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。

申请人签名： 申请日期： 年 月 日

用人单位

信息

及意见 单位联系

地址 单位联系

电话

受托人姓名 身份证

号码

本单位现委托上述受托人提交资料及签收相关的法律文书（限于本宗案件），并保证以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。

用人单位（签章）：

年 月 日

社保经办机构

意见栏

业务经办人签章： 用人单位（名称）：工伤职工住院伙食补助费核发

一、享受待遇条件（住院伙食补助费及市外转院交通、食宿费用）

㈠已参加工伤保险；

㈡经市人力资源和社会保障局认定为工伤并住院治疗的；

㈢经市人力资源和社会保障局认定为工伤并经市社会保险经办机构同意，转到市外就医的（包括门诊治疗、康复及住院治疗、康复）。

二、所需资料

㈠《中山市工伤职工住院伙食补助费申请表》；

㈡《工伤认定决定书》、《旧伤复发确认书》、《继续治疗确认书》或《工伤康复确认书》正本及复印件一份；

㈢出院证明（小结）或住院医疗费用收费收据（发票）正本及复印件一份；

㈣工伤职工身份证正本及复印件一份；

㈤工伤职工本市银行账户正本及复印件一份；

㈥用人单位提出书面工伤认定申请的时间超过工伤事故发生时间30日的，需提供《工伤认定受理通知书》正本及复印件一份；

㈦因本市医疗条件所限需要转上级定点医疗机构的，需提供《市外转诊审批表》正本及复印件一份；

㈧转往省外治疗的往返长途交通费用发票正本。

三、办理流程

㈠经评定为5-10级伤残或放弃劳动能力鉴定的工伤职工，用人单位或工伤职工持相关所需资料到所在地的人力资源和社会保障分局办理（地址及电话可咨询12333）；经评定为1-4级伤残工伤职工及工伤死亡的，用人单位、工伤职工或工亡职工近亲属持相关所需资料到市社会保险基金管理局工伤保险科办理（地址：中山三路26号市政府第二办公区，电话：88336300）；

㈡市社会保险基金管理局工伤科或人力资源和社会保障分局收齐相关所需资料后15个工作日内审核相关住院伙食补助费或转到市外就医的交通、食宿费用，送达《中山市工伤保险待遇处理决定书》给用人单位及工伤职工或工亡职工近亲属，工伤职工或工亡职工近亲属签收住院伙食补助费或市外转院交通、食宿费用等待遇。

四、工伤职工住院伙食补助费、市外转院交通费、食宿费等三项费用的具体支付标准如下：

㈠工伤职工住院伙食补助费按每天35元标准计发。

㈡经市社会保险经办机构同意，转到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用按如下标准支付：

1、长途交通费用。省内往返长途交通费用，按100元标准定额支付一次；省外往返长途交通费用，凭单据按公共交通工具标准支付一次，支付范围限于火车硬席（包括硬座和硬卧）、轮船三等舱、飞机普通舱（经济舱），但不包括出租车。

2、转入地市内交通、食宿费用。工伤职工在转入地因客观情况影响，转入院前的市内交通和食宿费用合计按200元标准，定额由工伤保险基金支付一次。

㈢工伤职工未经批准而自行前往市外定点医疗机构就医的，所需交通费和食宿费由本人承担。

五、注意事项

㈠工伤职工或工亡职工近亲属提供的银行账户（可结算的活期存折或银行卡，银行卡不含信用卡和贷记卡）必须是本市六大银行（工商、农业、交通、建设、中国、广发银行），且工伤职工的姓名与银行户名必须一致（工伤死亡的除外）；

㈡个人编号为社会保障卡卡号的前8位数字；

㈢以上所需资料为正本及复印件一份的，正本备查，复印件需要使用A4纸。

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工伤医疗待遇申请核定表

工伤医疗待遇申请核定表

工伤医疗待遇申请核定表

单位编号：

单位名称（盖章）： 单位：元：

姓名 身份

证号 性别 个人编号

工伤时间 认定时间 伤害部位

发票张数 金额 门诊次数 住院次数

账号 □个人

□单位 开户行名称 银行账号

经办人 联系电话

以上内容由申请方填写

受理资格初审 □受理 □不受理

不受理原因（ ） 审核人： 参保

信息

备注

资格复审 □报支 □不报支

□超期申请 复核人：

剔除发票张数 剔除金额合计

项 目 申报金额 不支付金额 支付金额

门诊 医疗费

住

院

费 药品费

检查治疗费

床位费

其他

小 计

补

助

费 住院伙食补助

交通费

食宿费

康复费

辅助器具费

支付金额合计

初核人 复核人 复核时间 年 月 日

审核人 审核时间 年 月 日

说明：本表一式三份，工伤保险经办机构二份，待遇申请人一份。

中山工伤申报

中山工伤申报

中山工伤申报

尊敬的xx领导：

我是xx公司的xx，今天向您申请中山工伤保险的相关事宜。

xx年xx月xx日，我在工作过程中不慎发生了一起工伤事故。当时我正在操作机器设备，由于我的疏忽导致工具失控，不慎伤到了我的手指。经过医疗人员的初步诊断，确定我手指的关节骨折，需要进行手术治疗，并进行康复训练。这次工伤事故对我造成了较大的身体和心理上的伤害，严重影响了我正常的生活和工作。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，我作为一名受伤的员工，有权利申请工伤保险。我已经与公司负责工伤保险的人员取得了联系，并填写了一份工伤申报表。我也已经将相关的医疗证明和诊断结果提交给了公司，并按照要求完成了相应的手续。

根据医院的预计，我的康复期大概需要两个月的时间，期间我将无法正常工作。为了能够顺利进行康复治疗，我希望能够申请工伤保险金用于支付我的医疗费用和生活费用。

在这次事故发生后，我深切感受到了公司的关心和照顾。公司负责工伤保险的人员对我进行了慰问，并协助我完成了工伤申报的所有手续。我对公司对待员工的关怀和重视表示感谢。

希望领导能够批准我的工伤保险申请，为我提供必要的帮助和支持，保障我在康复期间的生活和治疗费用。

再次感谢领导的关注和支持！

此致

敬礼

xx

领取一次性工伤医疗补助金申请表

领取一次性工伤医疗补助金申请表

领取一次性工伤医疗补助金申请表

单 位

姓 名

需提交资料:

1.填写《领取一次性工伤医疗补助金申请表》 一式两份；

2.身份证（原件,复印件）；

3.辞职证明（本人签名，单位盖章）；

4.工伤认定书（复印件，单位盖章）；

5.工伤劳动能力鉴定书（复印件，单位盖章）；

6.提供待遇划入账号，户名，开户行（本人签名，单位盖章）

7.江门市人力资源和社会保障网上效劳平台打印终止劳动合同的用工平台备案证明（单位盖章）

江门市新会区社会保险基金治理局印 编号：

单位 姓名 性别 出生年月

身份证 籍贯 缴费

工资 原任

工种

伤残

死亡时间 评定伤

残等级 开始参

保时间

家庭主要成员情况 姓名 性别 年龄 关系 工作单位与职责 经济收入

供养直系亲属情况 姓名 性别 出生年月 关系 职业 居住地址 经济收入

单位审查意见

年 月 日

（公章） 社保经办机构

年 月 日

（公章） 意见

经办人： ：

填 表 说 明

1. 家庭要紧成员情形栏包括已分家的兄弟、姐妹。

2. 区社会保险基金治理局核发的职工所在单位、工伤职工或其直系亲属对本表核定的一次性医疗补助金有异议的，应当在收到本表之日起，六十日内依法申请行政复议；对复议决定不服的，能够依法提起行政诉讼。

3. 本表一式二份（正反面打印），批准后。区社会保险基金治理局存一份，原工作单位入档案一份。

工伤保险待遇申请表【模板】

工伤保险待遇申请表【模板】

工伤保险待遇申请表

用人单位（盖章）： 是否工程项目： 是□ 否□

职工姓名 身份证号码

伤（亡）时间 联系电话

联系地址 邮政编码

个人银行账号信息 □个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供）

□其他

账号 银行 ___________银行 ___________支行（分行）

户名

账号

单位名称

经办人姓名 经办人电话

联系地址 邮政编码

单位银行账号信息 □社会保险银行账号（系统自动关联，不需提供）

□其他

账号 银行名称 ___________银行 ___________支行（分行）

账户户名

银行账号

首次申请 □经劳动能力鉴定未达到伤残等级评定标准或未发现残疾不做劳动能力鉴定 非首次申请 □旧伤复发待遇申请

□经劳动能力鉴定达到伤残等级评定标准 □离职待遇申请（享受基本养老保险待遇或死亡情形除外）

□工亡待遇申请 □残退后死亡待遇申请 □其他_________________ □其他_________________

职工或其近亲属签名（按指印）：

年 月 日 职工或其近亲属签名（按指印）：

年 月 日

待遇支付方式一（限医疗康复辅器等待遇申请） 个人支付：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用、□市外转诊交通食宿费的金额及票据张数：

其中：医疗保险垫付 元，参保所属地 市

职工或其近亲属签名（按指印）：

年 月 日

单位支付：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用、□市外转诊交通食宿费的金额及票据张数：

其中：医疗保险垫付 元，参保所属地 市

用人单位（盖章）： 职工或其近亲属签名（按指印）：