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提高护理文件书写合格率PDCA

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提高护理文件书写规范率持续改进

一、背景

《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款 病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。

二、现状调查

2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

2015年第一季度护理文件书写不规范情况

项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比

体温提前录入 17 10.49% 32.08% 32.08%

未及时完成病历 15 9.26% 28.30% 60.38%

医护记录不一致 10 6.17% 18.87% 79.25%

医嘱单中执行人漏签字 7 4.32% 13.21% 92.45%

药物试敏结果未记录 2 1.23% 3.77% 96.23%

交班报告诊断写错 1 0.62% 1.89% 98.11%

手写签名笔色错误 1 0.62% 1.89% 100%

2015年第一季度护理文件书写不规范情况171510721132.08%60.38%79.25%92.45%96.23%98.11%100%0481216202428323640体温提前录入未及时完成病历医护记录不一致医嘱单中执行人漏签字药物试敏结果未记录交班报告诊断写错手写签名笔色错误项目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例数累计百分比

三、原因分析

1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；

2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；

3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足

4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心

80%

为何护理文件不规范率高人环法电子病历使用不熟责任心不强电子病历系统不完善未严格执行查对制度护理文书考核标准不完善护理文书书写规范不健全督察不足工作时间安排不合理计算机数量相对不足料相关考核过少工作繁重易分心周围环境影响

四、计划

1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。

2、规范护理文件书写，全科实施并督察。

3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。

4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。

5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。

7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。

8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

五、实施

1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。

2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。

3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。

5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。

汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

对策一 问题 体温提前录入

主要原因 工作时间安排不合理；护士责任性心、法律意识缺乏

改善前：护士提前录入还未到时间的体温，急于提前完成工作

对策内容：

1.加强规范，按医嘱时间或常规时间测量体温，不准提前测量

2.不允许将体温表长时间存放在病人处，要随用随拿，随时消毒

3.护士长、责任组长、质控员加强检查

对策实施：病房护理人员

负责人：

实施时间：2015.04.01—06.30

实施地点：

对策处置：

实施效果良好，继续维持 对策效果确认：

体温提前录入问题由改善前的17例/季度降至5例/季度

体温提前录入问题对比17505101520第一季度第二季度季度例数

P D

A C

对策二 问题 未及时安成病历、满页打印不及时

主要原因 工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够

改善前：未及时安成病历、满页打印不及时

对策内容：

1.合理排班，安排听班，护理人力资源相对充足

2.满页打印病历，加强检查

3.组织护士学习医疗文件相关法律法规，提高法律意识，认识到医疗文件是重要的法律文件，不可疏忽

4．与医生沟通，有退回或新开的医嘱，有医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免浪费时间返工，造成完成病历不及时 对策实施：病房医护人员

负责人：

实施时间：2015.04.01—06.30

实施地点：

对策处置：

实施效果良好，继续维持 对策效果确认：

未及时安成病历由改善前的15例/季度降至5例/季度

未及时完成病历问题对比15505101520第一季度第二季度季度例数

P D

A C

对策三 问题 医护记录不一致

主要原因 查对制度执行不到位，医护沟通不到位

改善前：医护记录不一致

对策内容：

1.护士切实加强执行查对制度，对医嘱、病历等加强查对，避免误记漏记

2.加强护患沟通，医生有退回或新开的医嘱，及时给予护士提示

3. 有医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免不一致

对策实施：病房医护人员

负责人：

实施时间：2015.04.01—06.30

实施地点：

对策处置：

实施效果良好，继续维持 对策效果确认：

医护记录不一致由改善前的10例/季度降至2例/季度

医护记录不一致问题对比102051015第一季度第二季度季度例数

六、检查

1、科室按照《病历书写规范》对162份病历进行检查，对存在问题进行记录。

2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析。

七、处理

1、规范护理文件书写。

2、继续做好科室护理文件质量控制，确保按制度执行。 P D

A C

3、对新出现的护理文件质量问题进行总结，列入下一个持续改进中。

八、 效果评价

经过改进，第二季度检查病历162份，存在缺陷项为：体温提前录入5例；未及时完成病历5例；医护记录不一致2例；医嘱单中执行人漏签字5例；药物试敏结果未记录、交班报告诊断写错、手写签名笔色错误都为0例。新出现的问题为：漏记大便6例；出入量记录错误1例；缺诊断1例。

2015年一、二季度护理文件书写不规范情况对比1715107211000552500061102468101214161820体温提前录入未及时完成病历医护记录不一致医嘱单中执行人漏签字药物试敏结果未记录交班报告诊断写错手写签名笔色错误漏记大便出入量记录错误缺诊断项目例数第一季度第二季度

1、未完全解决的问题：体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单中执行人漏签字，列入下一个PDCA循环；

2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断，列入下一个PDCA循环。

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护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施

护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施

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护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施

【篇一】护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施 2023年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。提出存在问题如下：

1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；

2、责护掌握病情缺乏饮食指导；

3、护理记录缺少动态连续性；

4、抢救车药品登记不规范。

原因分析：

1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。

2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。对护理记录的书写没有足够重视。

3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。

整改措施：

1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。

2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。

3、加强护理管理，提高护士长管理水平

1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。

2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。指导护士长从实际出发，提高

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工作质量及工作效率。

4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进行护理文书评比。

PDCA循环在护理质量评估中应用研究论文

PDCA循环在护理质量评估中应用研究论文

PDCA循环在护理质量评估中的应用研究

【摘 要】目的：探讨pdca循环在护理质量评估的效果。方法：在护理质量评估中介入pdca循环，并不断循环往复，比较实施前后的护理质量、护理满意度以及不良事件发生率。结果：病区管理、消毒隔离、重病护理、基础护理、护理文件书写合格率以及住院患者的护理满意度显著提高，一般护理差错以及投诉护士次数显著降低。结论：在护理质量评估中导入pdca循环有利于提高护理满意度，提高护理管理水平及护理质量，值得推广应用。

【关键词】护理；pdca循环；护理质量评估

【中图分类号】r47 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0384-01

随着医疗卫生事业的不断发展，医疗市场的竞争也日益激烈，护理质量管理直接关系着医院的生存和发展。护理质量的高低除了取决于护理人员的综合素质，还有赖于护理管理水平。20世纪50年代初，美国质量管理专家deming提出了管理循环（pdca循环），通过在管理过程中循环进行计划、实施、检查以及处理等环节，可提高管理质量及管理效益。我院自2010年3月-2013年3月在护理质量评估中介入pdca循环，取得了满意的效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院内科系统和外科系统各科室作为实施对象，实施时间为2010年3月至2013年3月。 1.2 方法

1.2.1 p阶段（计划阶段）

充分调查并分析医院护理工作现状，针对人性化管理以及全员性管理不足、过程管理薄弱、制度贯彻落实不到位等弊端，选择相关科室的护理管理人员组建质量管理小组，并制定护理质量评估标准，评估内容主要包括病区管理、消毒隔离、重病护理、基础护理、护理文件以及住院患者的护理满意度等方面。

1.2.2 d阶段（实施阶段）

对于决策层面，组织召开全体护士长动员大会，并由质量管理小组宣讲pdca相关知识以及质量评估标准、考核相关的知识、内容、细则等，并结合业务深入学习，提高检查能力。同时，护士长应认真学习评价标准，根据本科存在的实际问题制定翔实的改进方案，并组织实施。

护理质量持续改进PDCA

护理质量持续改进PDCA

护理质量持续改进PDCA

在医疗保健领域，护理质量的持续改进是至关重要的。一个高质量的护理服务不仅可以提升患者的满意度，还能减少医疗事故风险，提高医院的声誉。而PDCA循环——计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、改进（Act）是一个有效的方式，帮助护理人员不断改进护理质量，保障患者的安全和健康。

计划（Plan）

在护理质量持续改进的初期阶段，护士们需要制定一个明确的改进计划。这可能涉及确定改进的目标、收集相关数据评估当前状况、明确改进的范围和时间等。护士们需要仔细分析当前的护理实践，找出问题点和提出改进的方案。

执行（Do）

在确定了改进计划之后，护士们需要实施这个计划。他们可能需要调整护理流程、提供员工培训、更新相关文件或制定新的标准操作程序。在这个阶段，细致、耐心和有条不紊的执行是非常关键的。

检查（Check）

执行阶段完成后，护理团队需要对改进计划的实施效果进行评估。他们需要与患者和家属进行沟通，收集反馈意见，观察护理过程中是否有改进，是否达到了预期的效果。通过这一评估，护士们可以判断改进措施是否有效。

改进（Act）

在评估阶段，护士团队需要根据收集到的数据和反馈意见做出相应的改进。可能需要对改进计划进行调整、再次执行、再次检查，直到达到预期的效果。护士们需要持续关注护理质量，并保持改进的动力。

护理质量的持续改进是一个艰巨的任务，需要护士团队的共同努力和不懈的追求。通过PDCA循环，护理团队可以不断完善护理质量，提升服务水平，为患者提供更加安全、舒适和有效的护理服务。只有不断改进，才能满足患者的需求，保障他们的健康和幸福。

实施PDCA提高门诊注射室护理工作满意度

实施PDCA提高门诊注射室护理工作满意度

当代护士２０１３年１１月下旬刊　－１７７一　

实施ＰＤＣＡ提高门诊注射室护理工作满意度　

关芬霞敖小芹　

摘要　目的研究实施ＰＤＣＡ提高门诊注射室护理工作满意度的效果。方法选取２０１１年８月　２０１２年８月在本院门诊注射室进行注射　

治疗的患者２８８例，其中男１２６例，女１６２例，年龄１４～６８岁，平均年龄３９岁。将２８８例患者按照随机分配的原则分成ＰＤＣＡ组与对照组，其　中ＰＤＣＡ组１４４例，对照组１４４例，ＰＤＣＡ组在构建ＰＤＣＡ循环下进行护理；对照组使用常规门诊注射室护理模式进行护理。结果ＰＤＣＡ　

组患者的满意度明显高于对照组（火０．０５）。结论使用ＰＤＣＡ可以提高患者的满意度，提高医院的整体竞争能力。　

关键词：ＰＤＣＡ；门诊注射室；护理；满意度　中图分类号：Ｒ４７２；Ｃ９３１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６－６４１１（２０１３】０９—０１７７—０３　

门诊是医院面对社会的窗口，在社会发展快速及医学模式转　

变的今天，为了能够在竞争中取得市场份额，我们不能单一强调　护士打针的技术，同时也应该重视学会和掌握与患者沟通的技巧，　

善待患者，才能赢得医疗市场。引入ＰＤＣＡ循环管理模式是提高　医院水平的一种方法。ＰＤＣＡ循环管理又叫“戴明循环”，是美国　

质量管理学家ｗ．Ｅ．Ｄｅｍｉｎｇ（戴明）博士在上世纪五十年代提出的　

一种管理方法Ｉｌ１。ＰＤＣＡ循环中的Ｐ、Ｄ、Ｃ、Ａ分别就是Ｈａｎ（计划）、Ｄｏ　

（实施）、Ｃｈｅｃｋ（检查）、和Ａｃｔｉｏｎ（处理）的缩写。ＰＤＣＡ循环管理是　

一种有效的管理方法，包含着现代管理理念，它不但适用于现代　

工作单位：５２９０００江门广东省江门市五邑中医院门诊注射室　

收稿日期：２０１２一ｌ】一９　企业管理，同样也适用于医院的管理。掌握并使用ＰＤＣＡ循环管理　

方法，不但可以提高门诊注射室的护理工作质量，而且还可以提　

高患者的满意度，提高医院的整体竞争能力。自２０１　１年８月开始，　本院门诊注射室积极引入ＰＤＣＡ循环管理模式进行管理，将患者　作为整个护理工作的核心，提高了门诊注射室护理工作满意度，其