信阳市安全文明工地申报表

信 阳 市 安 全 文 明 工 地
申
报
表
工程名称：
申报单位：
申报时间：

信 阳 市 建 设 委 员 会 监 制
填 表 说 明
1、本表由工程项目施工单位填写，连同有关申报资料报工程项
目所在地安全文明工地评审委员会办公室审查。
2、工程项目和单位名称均应填写全程。
3、市建设工程安全监督站审查意见主要填写对申报资料审查和
日常监督检查情况。
4、本表一式三份，其中一份与申报资料装订，两份单列。
工程名称 工程
造价
工程地址 建筑

面积
结构类型 层数
/高度
开工日期 形象
进度
有无重
大
安全事
故

有无
重大质量
事故

施工企
业
法定代表人 联系
方式
项目负责人 联系
方式
监理单
位
项目总监 联系
方式
建设单
位
设计单
位

工程项目安
全生产阶段评价
情况

（ ）阶段评
价
（ ）阶段评
价
（ ）阶段评
价

工程项目安全生产评价结构

建设单位意
见
负责人（签字）： （公章）

年 月
日

监理单位意
见
负责人（签字）： （公章）

年 月
日
县建筑安全
监督管理机构（部
门）意见
负责人（签字）： （公章）
年 月
日

县建设行政主
管部门意见
负责人（签字）： （公章）
年 月
日
市建设工程安
全监督站审查意见

负责人（签字）： （公章）
年 月
日

市评审委员会
评审意见

负责人（签字）： （公章）
年 月
日