帕金森病历模板范文
病历编号：________
患者姓名：________
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联系电话：________
就诊时间：________
就诊科室：神经内科
主诉：静止性震颤、运动迟缓、肌强直、姿势步态异常4年。
现病史：
患者4年前无明显诱因出现静止性震颤，右手抖动明显，休息时加重，紧张、激动时加重，入睡后消失。逐渐出现运动迟缓，右侧肢体为主，表现为写字变小，穿衣困难。近1年来，患者出现肌强直，颈部前倾，行走时步距缩短，行动笨拙。曾就诊于当地医院，诊断为“帕金森病”，给予美多巴治疗，症状有所缓解。现为进一步诊治来我院。
既往史：
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。无药物、食物过敏史。
家族史：
否认家族中有类似疾病史。
体格检查：
一般情况：神志清楚，精神可，体型肥胖，步态异常，面部表情减少，双眼向右凝视。
神经系统：神志清楚，语言清晰，对答如流。颈软，无抵抗，四肢肌力正常，肌张力增高，右侧肢体明显，生理反射存在，病理反射未引出。
心肺腹部：未见明显异常。
辅助检查：
1. 头颅CT：未见明显异常。
2. 磁共振成像（MRI）：符合帕金森病表现。 3. 血液检验：血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂等指标均在正常范围。
诊断：
帕金森病
治疗计划：
1. 药物治疗：继续服用美多巴，根据患者症状调整剂量。同时给予左旋多巴片、恩托卡朋片、金刚烷胺片等药物辅助治疗。
2. 康复治疗：进行肢体功能训练、步态训练、平衡训练等，以提高患者生活自理能力。
3. 心理治疗：对患者进行心理疏导，缓解其焦虑、抑郁情绪，提高治疗信心。
4. 健康教育：向患者及家属讲解帕金森病的相关知识，指导其正确面对疾病，养成良好的生活习惯，避免加重病情。
5. 定期随访：密切观察患者病情变化，调整治疗方案。
帕金森病基层诊疗指南
一、概述
（一）定义
原发性帕金森病（简称帕金森病，Parkinson′s
disease，PD）是神经系统变性疾病，隐袭起病，进展缓慢，主要病理改变为黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成，导致纹状体多巴胺递质减少。主要临床特征为运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势平衡障碍[1]，同时伴各种非运动症状，如嗅觉障碍、便秘、睡眠障碍等[2]。诊断主要依靠详尽的病史和完整的神经系统体格检查，目前尚无确诊的特异检查。
（二）分型
根据帕金森病的临床特征可分为3型[3]：
1．震颤型：
主要以肢体震颤为主，肌肉强直很轻或不明显。
2．强直型：
主要以肌肉僵硬、强直表现为主，可以没有震颤或伴轻微震颤。
3．混合型：
同时有肢体震颤和肌肉强直的表现，即震颤-强直型或强直-震颤型，此型占帕金森病的大多数。
根据起病年龄又可分出早发型帕金森病（发病年龄≤50岁）和晚发型帕金森病（发病年龄>50岁）。
（三）发病机制
帕金森病的病因迄今尚未完全明确。可能与遗传、衰老及环境因素有关。上述原因导致中脑黑质神经元损害、多巴胺递质减少而出现帕金森病的运动症状[4]。
二、诊断、鉴别诊断和评估
（一）诊断
帕金森病的诊断主要依靠详尽的病史和完整的神经系统体格检查，辅以治疗初期患者对多巴胺能药物的反应。实验室检查无特异性。
1．病史询问：
（1）发病年龄、病程进展速度：中老年发病，隐袭起病，缓慢进展，进行性加重。
（2）运动症状是否对称出现、受累肢体进展顺序：运动症状非对称出现，N字形进展。
（3）运动症状：运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍。
（4）非运动症状：自主神经功能障碍、精神障碍、睡眠障碍、感觉异常。
（5）既往有无特殊服药史：镇静药物、抗精神病药物、氟桂利嗪、甲氧氯普胺等。
（6）既往有无脑卒中、脑外伤史。
（7）有无毒物接触史：如杀虫剂、除草剂。
（8）有无类似症状的家族史：特别是青年发病患者。
原发性帕金森病，简称帕金森病，是神经系统变性疾病，隐袭起病，进展缓慢，主要病理改变为黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成，导致纹状体多巴胺递质减少。主要临床特征为运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势平衡障碍［1］ ，同时伴各种非运动症状，如嗅觉障碍、便秘、睡眠障碍等。诊断主要依靠详尽的病史和完整的神经系统体格检查，目前尚无确诊的特异检查。 根据帕金森病的临床特征可分为3型：1. 震颤型：主要以肢体震颤为主，肌肉强直很轻或不明显。2. 强直型：主要以肌肉僵硬、强直表现为主，可以没有震颤或伴轻微震颤。 3. 混合型：同时有肢体震颤和肌肉强直的表现，即震颤‐强直型或强直‐震颤型，此型占帕金森病的大多数。修订的 Hoehn‐Yahr分级根据帕金森病病情严重程度可分为5级。
帕金森病的临床表现：
运动症状包括1.运动迟缓包括启动困难、动作缓慢；解纽扣、持筷夹物等困难；手指精细动作障碍，“小字征”；表情缺乏，“面具脸”；构音含糊不清，音调低；咽部肌肉运动障碍，流口水。2.静止性震颤包括可出现始于上肢远端，N字形进展，频率为4~6 Hz的搓丸样动作，静止性震颤，多不对称，可合并姿势性或动作性震颤。3.肌强直包括伸、屈肌张力增高出现铅管样强直，伴震颤时出现齿轮样强直，腕关节伸直，可出现“路标现象”，强直引起肢体疼痛出现痛性痉挛。4.姿势平衡障碍：前倾屈曲体态，起步困难，冻结步态、慌张步态，或姿势反射异常，后拉试验阳性。 非运动症状包括自主神经功能障碍、精神障碍、睡眠障碍、感觉障碍等，如尿频、排尿不畅、尿失禁，体位性低血压、头晕，性功能障碍，便秘，出汗增多或减少，流涎，油脂分泌增多；抑郁、焦虑、淡漠、疲劳，认知功能减退、痴呆，幻觉、冲动控制障碍；快速眼动期睡眠行为障碍，白天过度嗜睡，不宁腿综合征，生动梦境，睡眠呼吸暂停；嗅觉减退，肢体麻木、疼痛等。
帕金森病鉴别诊断：1.继发性帕金森综合征：由明确的病因（如感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤等）引起的帕金森症状，病史结合不同疾病的临床特征是鉴别诊断的关键。（1）血管性帕金森综合征患者有高血压、动脉硬化及卒中史，症状对称，以下肢步态障碍较突出，震颤少见，常伴锥体束征。（2）药物诱导的帕金森综合征患者常正在服用丁苯那嗪、利血平、甲基多巴、氟桂利嗪和桂利嗪等药物。（3）正常压力脑积水可出现步态障碍，常伴认知障碍和尿失禁。影像学常显示脑室扩大，腰穿放液后症状减轻有助鉴别。2.帕金森叠加综合征：除出现帕金森症状外，还有其他征象，如不自主运动、垂直性眼球凝视障碍（如进行性核上性麻痹）、直立性低血压（如多系统萎缩 P 型）、小脑性共济失调（如多系统萎缩 C型）、早期出现痴呆和视幻觉（如路易体痴呆）、皮质复合感觉缺失和锥体束征（如皮质基底节变性）。这些疾病所伴发的帕金森症状，以强直、少动为主，静止性震颤很少见，双侧起病（除皮质基底节变性外），对左旋多巴治疗不敏感。3.其他疾病：帕金森病早期需与下列疾病鉴别。（1）原发性震颤，大多有家族史，各年龄段均可发病，姿势性或动作性震颤为唯一表现，无肌强直和运动迟缓饮酒或服用普萘洛尔后震颤可显著减轻。（2）肝豆状核变性，常有角膜色素环，血铜蓝蛋白水平降低。（3）抑郁症可伴有表情贫乏、言语单调、随意运动减少，但无肌强直和震颤，抗抑郁剂治疗有效。
帕金森病护理常规
一、概述
帕金森病又名震颤麻痹，是一种较常见的锥体外系疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要症状。
[临床表现]随意动作减少，活动困难和缓慢，语音单调、低沉，进食饮水呛咳，本病典型震颤为静止性震颤，体位不稳，行走时步距缩短，弯曲体态，常见碎步前冲，晚期时姿态反射进一步失常容易倾倒，也可有精神症状，如抑郁和痴呆等。
二、护理诊断
1、有误吸的危险 与病变引起口、咽、腭肌运动障碍有关。
2、有受伤的危险 与肌张力高行走困难有关。
3、生活自理缺陷 与肌张力高有关。
三、护理措施
1、营养支持 增强机体抵抗力，保证高营养的饮食摄入，保持排便通畅。吞咽困难者，避免误吸，进食时取半坐位或侧卧位，进食少渣食物，缓慢进食，必要时鼻饲流食。
2、活动与休息 适当参加轻度活动，活动时要加强保护病人，以防外伤:对肌僵直的肢体坚持按摩，改善肌张力。
3、生活护理 了解病人生活自理程度，给予生活帮助。加强皮肤护理，注意个人清洁卫生，协助洗头、洗澡，更换衣服。 4、心理护理 介绍疾病的相关知识，鼓励病人树立战胜疾病的信心。做好长期治疗的准备。
