重症监护病房、加强医疗病房)管理制度

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ICU

（重症监护病房、

加强医疗病房）

管理制度

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可编辑 目 录

一、医院重症

二、ICU 病房医师与护士配备

三、医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度

四、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度

五、为病人提供非医疗技术方面的服务制度

六、ICU 医嘱制度

七、知情同意书制度

八、手术病人转入ICU 后的交接制度

九、对进入ICU 病人的初始评价制度

十、ICU 患者转出制度

十一、ICU 患者检查和治疗转运制度

十二、ICU 患者入住接待流程

十三、ICU（重症病房、加强医疗病房）护理工作制度

十四、ICU 护士准入制度

十五、ICU 护理管理制度

十六、ICU 护理工作制度

十七、ICU 医院感染控制

十八、预防重点部位医院感染的制度

十九、ICU人员岗位职责 精品

可编辑 一、医院重症

ICU 质量与安全管理委员会集中救治危重病人的ICU 病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范ICU 病房诊疗行为，提高医疗救治水平，当医院设臵二个ICU 单元及二个以上时，应设置医院ICU 质量与安全管理委员会，必需加强对各类ICU 病房的管理。

1.人员组成

1.1 主持：主管业务院长

1.2 成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类ICU 病房的主任；相关临床科室主任。

2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价

意见，保障ICU 工作临床正常运行。

2.1 ICU 的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。

2.2 ICU 科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。

2.3 定期与不定期对ICU 工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。

2.4 对ICU 与院内各科室、以及各类ICU 之间，提出协调意见。

2.5 对ICU 临床技术的准入与培训提出意见

2.6 完成院长交办的其它工作。

3.工作要求： 精品

可编辑 3.1 由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。

3.2 有会议记录、内容纪要。

3.3 对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈

二、ICU 病房医师与护士配备

1.医师配备：

1.1

根据工作量与工作性质而定，综合ICU 床位与人员之比为

1：0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。

1.2 应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6 个月。

1.3 制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。

2.护士配备：

2.1 根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU 床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。

2.2应由在ICU 从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其 精品

可编辑 以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换精品

可编辑 期不应少于12 个月。

2.3 制定与实施ICU 护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。

2.4 对ICU 在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。

3.医院有重症医学医护人员应急调配的预案

3.1 医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU 医护人员应急调配的预案”

3.2 医务处、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受ICU 培训/ ICU 临床轮转。（注释：ICU 常因手术季节及突发公共卫生事件应急因素，员工妊娠、临产、生病等减员原因导致人员紧张，工作超负荷时间过长，护患矛盾、监护隐患、安全隐患凸显，致使医疗纠纷增加，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，以确保每一位ICU 患者的安全。）

三、医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度

1. 入住ICU 病房的病人选择：

1.1 严格执行收治标准（见《ICU 的收治范围》）。

1.2 各类ICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。精品

可编辑 1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。

1.4 不适宜ICU 病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。

2. 建立健全规章制度并严格执行。

2.1 在已有院级规章制度的基础上，各ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。

2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。

3. 质量目标与指标：定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4. 加强医疗质量关键环节的管理：

4.1 诊疗方案的讨论与制定

4.2 院内感染监控

4.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用

4.4 患者（或家属）知情同意等。

5. 诊疗管理：

5.1 ICU 的患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该与原发疾

病的专科医生保持密切联系与沟通。，精品

可编辑 5.2 ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。

5.3 对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。

6. 高风险操作实行许可授权制：对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。

7. 优先原则严格执行危重病人出、入ICU 病房优先原则。

8. 入住与出ICU 病房的病人需进行APACHE II 评分，医务处定期对各ICU 病房及进行分析总结。

四、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度

医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

2.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

3. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。

3.1 由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。精品

可编辑 3.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

3.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

3.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

4.1 达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。

4.2 经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

4.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。

5. 通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、

高难度操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger

断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等、以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等

五、为病人提供非医疗技术方面的服务制度

1. 收住ICU 的患者符合入住ICU 收住指征。 精品

可编辑 2. 病人的诊疗知情同意权得到保障。

3. 出ICU 的病人能够优先得到连贯的医疗服务。

4. ICU 患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。

5. 病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。

6. 为清醒的病人提供心理方面的护理服务。

7. 非清醒患者的隐私得到尊重。

8. 主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。

9. 告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。

10.及时向患者家属告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。

六、ICU 医嘱制度

（1）具有执业资格的ICU 医师具有下达医嘱的权限。

（2）准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

（3）医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。