浙江省公路路政许可申请书

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浙江省公路路政许可
申 请 书

项 目:
申请单位:
申请时间:

浙江省交通厅监制
申 请 表
申请单位或个人
(盖章)
法定代表人

地 址 邮 编
经 办 人 联系电话(手机)
委托代理人 联系电话(手机)
线路名称 地点
桩 号 K+ M 侧至 K+ M 侧

主要 理由

占用、
挖掘
公路;

穿跨、
跨越
公路;

修筑堤
坝、缩
窄或者
拓宽河
床的作
许可;

建筑控
制区埋
设管线
许可

申请内容:
1、施工期限:

2、设计方案:

3、施工方案:
4、修复、改建公路的措施或者补偿承诺:
平面
交叉
道口
设置
许可

申请地点 __________ 线____________K+ ___________M
道口宽度(米) 道口纵坡 (%)
交叉角度 接线接坡宽
度(米)
同侧相邻
道口间距(米) 保留期限

道口安全
保障措施

铁轮
车、
履带
车等
其他
可能
损害
公路
路面
的机
具上
路行
驶许

行驶路线
时间

起迄点
行驶证件

公路保护
方案

造成公路损坏的补偿承诺
非公
路标
志设
置许

是否在用地范围内
标牌尺寸(米)
(长×宽)
结 构

载面面积(平方米) 形 状
标牌总高度(米)
标牌下缘距公路路
面高度(米)
标牌靠公路一侧滴
水线距护坡坡脚(边
沟外侧) 距离(米)

标志

颜色
标志内容
设置时间 保持期限

公路
树木
砍伐
许可

树木种类 数 量(吨)
时 间 胸径(厘米)
补种措施:

收费公路经营管理者意见:
(印章)
年 月 日
相关部门(公安机关交通管理部门、水行政主管部门等)意见
(公章)
年 月 日

县(市、区)
级部门
意 见

收文日期: 年 月 日

(公章)
年 月 日

地 市 级
部门意见

收文日期: 年 月 日

(公章)
年 月 日

省 级
审批部门

意 见

收文日期: 年 月 日

(公章)
年 月 日

颁发许可证: 许字 [20 ] 第 号 有效期
附:《路政勘查记录》
填表须知:
一、申请栏部分由申请人逐项如实填写,不得弄虚作假,否则,
本表无效。
二、如申请事项涉及公路占用、挖掘等或者由此导致公路改造的
规模较大时,在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资
料,否则不予受理。
三、申请事项在实施前,申请方与管理方应根据此表,并视申请
事项的需要签订协议,以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的
条文的约定,在协议的基础上方可发放许可证。
四、本表申请事项涉及的所有占用、挖掘、穿越、跨越公路、公
路用地和建控区内的,及设置非公路标志,均属临时性使用。今后,
当公路建设和管理需要时,申请人必须无条件按时拆除、搬迁,其所
产生的费用自理。
五、被许可方必须在批准的路政管理部门的指导下实施许可事
项,并接受其检查、验收。
六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续,由申请方自行协
调办理。
七、填写本表须用蓝色或黑色钢笔,不得使用圆珠笔填写或复写。
八、本表一式二份,需要市级审批部门审批的,增加一份,需要
省级审批部门审批的再增加一份。