浙江省公路路政许可申请书
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浙江省公路路政许可
申 请 书
项 目:
申请单位:
申请时间:
浙江省交通厅监制
申 请 表
申请单位或个人
(盖章)
法定代表人
地 址 邮 编
经 办 人 联系电话(手机)
委托代理人 联系电话(手机)
线路名称 地点
桩 号 K+ M 侧至 K+ M 侧
主要 理由
占用、
挖掘
公路;
穿跨、
跨越
公路;
修筑堤
坝、缩
窄或者
拓宽河
床的作
许可;
建筑控
制区埋
设管线
许可
申请内容:
1、施工期限:
2、设计方案:
3、施工方案:
4、修复、改建公路的措施或者补偿承诺:
平面
交叉
道口
设置
许可
申请地点 __________ 线____________K+ ___________M
道口宽度(米) 道口纵坡 (%)
交叉角度 接线接坡宽
度(米)
同侧相邻
道口间距(米) 保留期限
道口安全
保障措施
铁轮
车、
履带
车等
其他
可能
损害
公路
路面
的机
具上
路行
驶许
可
行驶路线
时间
起迄点
行驶证件
公路保护
方案
造成公路损坏的补偿承诺
非公
路标
志设
置许
可
是否在用地范围内
标牌尺寸(米)
(长×宽)
结 构
载面面积(平方米) 形 状
标牌总高度(米)
标牌下缘距公路路
面高度(米)
标牌靠公路一侧滴
水线距护坡坡脚(边
沟外侧) 距离(米)
标志
颜色
标志内容
设置时间 保持期限
公路
树木
砍伐
许可
树木种类 数 量(吨)
时 间 胸径(厘米)
补种措施:
收费公路经营管理者意见:
(印章)
年 月 日
相关部门(公安机关交通管理部门、水行政主管部门等)意见
(公章)
年 月 日
县(市、区)
级部门
意 见
收文日期: 年 月 日
(公章)
年 月 日
地 市 级
部门意见
收文日期: 年 月 日
(公章)
年 月 日
省 级
审批部门
意 见
收文日期: 年 月 日
(公章)
年 月 日
颁发许可证: 许字 [20 ] 第 号 有效期
附:《路政勘查记录》
填表须知:
一、申请栏部分由申请人逐项如实填写,不得弄虚作假,否则,
本表无效。
二、如申请事项涉及公路占用、挖掘等或者由此导致公路改造的
规模较大时,在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资
料,否则不予受理。
三、申请事项在实施前,申请方与管理方应根据此表,并视申请
事项的需要签订协议,以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的
条文的约定,在协议的基础上方可发放许可证。
四、本表申请事项涉及的所有占用、挖掘、穿越、跨越公路、公
路用地和建控区内的,及设置非公路标志,均属临时性使用。今后,
当公路建设和管理需要时,申请人必须无条件按时拆除、搬迁,其所
产生的费用自理。
五、被许可方必须在批准的路政管理部门的指导下实施许可事
项,并接受其检查、验收。
六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续,由申请方自行协
调办理。
七、填写本表须用蓝色或黑色钢笔,不得使用圆珠笔填写或复写。
八、本表一式二份,需要市级审批部门审批的,增加一份,需要
省级审批部门审批的再增加一份。