根管治疗讲义

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•根管治疗（root canal thearapy）

是口腔科常见的牙髓和根尖周病重要的治疗方法。近二十多年来，由于牙髓病学的发展，是根管治疗学在基础理论、操作技术及器械设备等方面都有了长足的进步，显著地提高了根管治疗的成功率，扩大了牙齿保存的范围，为牙齿完美的修复奠定了基础。

• 一、根管治疗术的发展过程

牙髓根尖周病的治疗历史悠久，在古中国、古希腊和罗马的著作中都有关于牙痛和治疗牙痛的记载。如在公元前200年，中国人在牙病治疗中开始用砷剂治疗牙髓炎；古希腊和罗马牙医通过破坏牙髓来治疗牙髓炎疼痛，主要采用麻醉剂热敷或用沾沸油的针烧灼牙髓。公元一世纪末罗马人设计了一种环钻，通过打开髓室引流的方法缓解牙疼。1750年著名法国医生Fauchard提出去除病变牙髓的治疗方法。

尽管如此，真正的根管治疗的历史还是此后的200多年的事，根管治疗学是近代牙科保存治疗学中最为年轻的专业学科之一。

从20世纪50年代以来对牙髓病学研究有突出贡献的美国著名的牙髓治疗学家，被誉为“牙髓病学之父”的Louis Grossman将近代牙髓病学，根管治疗发展的过程划分为四个阶段。

•第一阶段（1776-1826）

这一阶段牙髓治疗比较原始，如用水蛭或烤热的糊剂处理化脓的牙齿，用烧红的金属烧灼牙髓等，同时开始用金箔充填 2 根管。

•第二阶段（1826-1876）

由于科学技术的进步推动了牙科的发展，在这一时期，世界上第一所牙学院——美国巴而第摩牙医学院建立，发行了第一本牙科刊物。此期间出现了全麻醉术、橡皮障（Branum,1862年）、牙胶尖（Robert,1852年）、拔髓针和清洁扩大根管的三刃或四刃根管扩孔钻，氧化锌、磷酸锌粘固粉等，采用砷剂杀死牙髓（我国张仲景《金匮要略》中提出用雄黄治牙痛），1836年Spooner提出用三氧化二砷失活牙髓。

•第三阶段（1876-1926）

此阶段最重要的进展是X射线的发明，局部麻醉、根管内消毒法的发现应用。1888年Register应用压缩空气加热至130℉以干燥根管。1891年Marshall研制成功牙髓电活力测定仪，同年Walkhoff博士将樟脑对氨基酚(CMCP)作为根管内药物。

1895年拍摄了第一张牙片，1884年用可卡因麻醉抽除牙髓，1905年普鲁卡因麻醉又取代了可卡因麻醉。以上技术的发展大大促进了根管治疗术的发展。但遗憾的是到20世纪初，1911年开始在Hunter 的“病灶感染学说”的影响下，使牙髓病学的发展受到影响。

此学说强调牙源性病灶必须进行根治性处理，使得具有保存牙齿治疗作用的根管治疗术受到非议和阻碍，以致拔除了大量可以保留治愈的活髓牙和死髓牙，在这段时期“根管治疗术”遭到废弃和厄运。

到20世纪30年代由于大量事实证明，病灶学说是片面的， 3 只有少数病牙拔除后全身症状得以缓解，85%以上病例病灶牙的拔除与全身症状无关。美国牙髓病学家Edgar Coolidge用大量例证说明绝大多数患牙可以通过根管治疗得以保存，而无须拔除。

他精辟的见解使许多牙医认识到根管治疗的重要性，并开始做根管治疗，促进根管治疗技术的发展。为此，1959年在美国牙医学会（A.D.A）在成立100周年的庆典会上为Coolidge医师作为一个世纪以来在牙医学进步的历程中，在牙髓病学领域中有成就的唯一一位受到表彰的学者医师。

• 第四阶段（1926-1976）

这一时期放射医学、麻醉学和牙髓治疗学方面取得长足的进步。X线根尖片应用于临床，局麻和根管治疗方法逐步提高，根管预备的器械实行标准化，产生新的方法和制剂，如氢氧化钙，EDTA鳌合剂等。在此阶段有两件重要事件对根管治疗术发展有影响。

• 干髓术的产生和发展：在发现砷剂失活牙髓后，1866年Chase首先实行“干髓术”，1899年Cysi介绍用多聚甲醛做干髓剂，此后发展形成一套较完善的治疗方法。由于操作简单、器械要求不高，并有止痛作用，近期疗效较好，因此当时较为普遍采用。但到2世纪60～70年代经临床证实，干髓术存在很多不足之处。

首先，近期疗效虽可，远期疗效较差，如1975Rolling年报道，随术后时间的延长，干髓术成功率下降，术后1年为83%，2年为78%，3年仅为70%。1979年Majere报道干髓术后1年成功率为92%，1.5年为82%，2年为65%，2.5年下降至56%。 4

其次，干髓术的适应症较窄，仅限于冠髓炎症者。20世纪40年代美国淘汰了干髓术，日本及欧洲以前应用较广泛的国家也都先后不用了。我国也在近年逐步认识了干髓术的问题，逐渐减少临床应用。这样便使大量的牙齿采用根管治疗，促进其发展

•抗菌素的出现：在此时期另一件重要事件是1945年以后抗生素问世并通过正确应用于牙体治疗，使根管治疗焕发活力。

Louis Grossman做了大量工作，编著的“Endodontics practice”奠定了根管治疗术的实践基础，树立根管治疗术在牙医学领域的威仪，使其近20年根管治疗术进一步发展，所以Louis Grossman医师贡献不小。

• 近20年来的发展：

从1976年以后的20多年来，牙髓病学形成了一系列新理论、新概念、新知识和新技术，经过很多学者和临床专家的实践和研究，根管治疗技术有了明显的进步，并已发展成一门有丰富内容、专门技术的治疗学，成为牙髓病学中重要的组成部分。

国外这方面的专著很多：全面的介绍根管治疗学的理论和实践，根管治疗学的生物学基础，及临床根管治疗中的难题和解决方法等。

• 根管治疗术已成为目前国际上先进国家和口腔医院、口腔门诊的一项主要的牙髓和根尖周病的治疗方法，并为此而具备的平行投照的X线片拍摄，根管长度测量仪，根管预备的成套设备及多种根充材料。

专门的牙髓根管治疗部门具备根管显微镜等，甚至在法律 5 上也较完善，有固定的知情同意书。

有治疗前医生通过认真检查向病人交代治疗方法、步骤、术中后反应、预后和意外、其他可选择的方法、不治疗的后果，并让患者签字，使患者和医生共同面对治疗过程中和之后出现的并发症和其他问题，这样可减少医疗纠纷，使根管治疗术更稳步的发展。

•我国自1976年以来，20多年来牙髓病学也有了很大发展，通过临床和基础研究逐步端正了对干髓术和塑化疗法的认识。

1、在我国、东欧曾盛行了相当长的时间。

国内50年代用酚醛树脂掖充填根管演变成牙髓塑化疗法，由于塑化疗法也简单易行，不需要专门的器械，又由于我国人口多，经济不发达，口腔科设备落后，固多年来广泛采用前牙根管治疗、后牙根塑化的疗法。

2、但自八十年代以来，通过临床远期效果的观察和对酚醛树脂材料的认识，产生对甲醛毒性的质疑，对成功率低和并发症多的冷静客观分析，牙髓病学专家和广大医师都认识到这一疗法的局限性的问题，目前基本上口腔专科医院不采用这种治疗方法。

在80年代以后，根管治疗术开始逐渐的广泛的被我国临床口腔医师所认识和接受，随着我国经济水平的提高，先进的器械和材料被引进，在高等医学院校的口腔医学院，口腔专科医院及大医院的口腔科积极开展了根管治疗临床业务，而且进行了教学和科研工作。 6

• 在我国高等医学院校教材中，先是“口腔内科学”中逐渐增加关于根管治疗术的内容，2000年有了“牙体牙髓病学”，介绍根管治疗的内容更多了，国内还出现专门介绍根管治疗术的专著，如王晓仪教授的《现代根管治疗学》，张光诚的《实用根管治疗学》等，此外在《牙髓病学》、《口腔内科学》中也有丰富的根管治疗方面的内容。

• 国内一些院校还举办了“根管治疗术”各种学习班，设立专家门诊、国外专家讲座、继续教育学习班。根管治疗学中的问题已成为许多口腔临床研究生的临床课题，研究根管治疗学的论文也日益增多，这一切大大促进我国根管治疗学的发展。

• 二．现代根管治疗学的概念及其科学基础

纵观牙髓病学200多年发展的历史，随着医学科学的发展，牙髓病因学、诊断学也不断提高和发展，指导了牙髓病治疗方法技术不断创新和完善，形成了一系列现代根管治疗学概念，这是我们每个从事牙髓病诊治的医师必须明确和掌握的。

• 根管治疗术的原理

通过清创、机械和化学的预备彻底除去根管内感染源，并严密地充填根管，隔离对根尖周组织的不良刺激，防止根尖周组织再感染，促进根尖周病变的愈合。

因此，根管治疗术的目的就是通过彻底消灭根管内感染源，防止根尖周再感染，促进根尖周病变的愈合，治愈牙髓病根尖周病。

• （一）根管治疗是治疗牙髓病根尖周病首选的和重要的方法 7 根管内感染源的控制是根管治疗成功的首要条件，在此理论基础上建立起来的现代根管治疗，通过合理的完善的根管预备、根管消毒、根管充填，是到目前为止能达到去除感染源（病灶来源），隔断对根尖周组织的不良刺激，促进根尖周病变痊愈的理想的治疗方法。

因此，我们应该树立根管治疗是疗效最好的牙髓病根尖周病治疗方法的概念。

• （二）必须重视根管治疗的基本原则和基本步骤

严密的根管的三维充填是根治成功的关键，但必须有很好的根管预备、消毒为基础，因此应该认识到：根管治疗的三个步骤是一个连续过程，它们之间存在内在联系，相辅相成的，一步都不能轻视，放松要求都会导致根管治疗的失败。

• 根管预备：

彻底去除根管内的细菌和残髓玷污层，要根据准确的根管准确工作长度，使用各种器械将根管预备成从根管口到根尖孔的平滑的锥形。这些基本要求基于以下研究结果:

• 1、根管的微生物学研究：

根管内有大量革兰氏阴性厌氧菌——如P.g（牙龈卟啉单胞菌）, P.e（牙髓卟啉单胞菌）, A.a（伴放线放线杆菌）, P.i（中间型普氏菌） 等，此研究结果指导根管消毒药物，必须在根管治疗开始后首先去除，去除感染源才能控制。

2、 关于根管壁玷污层（smear layer）的研究：

玷污层是指在根管预备时压贴在根管壁上的由细菌、坏死组织及扩锉下来的牙本质碎屑组成的混合物，厚度为２～５μm，紧贴在根管内壁的牙本质表面，也可能深入到牙本质 8 小管内。

ⅳ 残留后可成为根充后微渗漏的通道。因此关于使用化学制剂，根管预备方法的大量研究都涉及到玷污层的去除问题。现在根管治疗术中，根管预备后玷污层存在情况已成为评定根管预备方法（机械、激光等）、根管预备器械、冲洗液和使用方式优劣的重要指标之一。

3、关于根管解剖形态及其预备方法的研究：Ⅰ.大量关于根管形态、根管口与根尖孔的位臵的研究进一步说明人牙根管类型很多，根管解剖形态十分复杂，这些研究和发现对根管治疗术的操作有重要的指导意义。

Ⅱ.根尖孔位臵:

长期以来认为根尖孔在根尖部位，因此根充结果也按根充物是否达到根尖端判别，结果导致超充。但近年通过认真观察及临床研究结果分析，认识到根尖孔并非在根尖端，而是根尖部牙髓牙本质交界处，距根尖0.5～2mm，在解剖根尖一侧，这应是根充适当部位，通过临床观察这样的根充有满意的结果，这一认识已成为现代根管治疗术的重要原则之一。