静脉腔内激光闭合ppt课件

EVLT治疗现状
2002年引入中国 目前国内约有百余家医院开展此项技术 是一项微创治疗下肢静脉曲张的方法 随着手术例数的不断增多，其临床问题 （评价、并发症、手术规范等）仍值得探 讨
临床资料
03.10月～06.10月住院病人 342例530肢（男性172例，女性170例） 年龄22～74(平均52.35 ±12.12)岁 左下肢91例，右下肢63例，双下肢188 例计530条患肢
治疗评价
新术式均能有效地治疗下肢浅静脉曲张，但 无一种能完全替代传统术式而成为疗效最确 切的标准术式 EVLT的术式还需进一步规范，探讨
分析与结论
术前准确判断下肢静脉曲张的临床类型 结扎大隐静脉根部及属支，增加相应的手术干 预这些治疗并未明显增加住院时间和费用 操作轻柔、术中术后确实的压迫 针对不同部位采取不同的激光发射功率、脉冲 速率和时间 术中驱血，术后适当活动和预防性使用抗凝药 物等。
百分比 21.57 0.93
讨 论
本组收治的下肢静脉曲张C2期的为291 肢占总例数的54.9％ C3以上病人占45.1％ C4、C5（重度）占31.13％,重度CVI病 人为1/3左右
讨论
本组病人累及深静脉系统42肢，为 7.92％，与国外资料报道的＜10％结 果相似 合并交通支静脉者76肢，为14.34％
欢迎同道批评指正
谢 谢！
腔内激光（EVLT） 治疗下肢静脉曲张的临床分析
北京中医药大学 东直门医院血管外科 杨博华
下肢浅静脉的治疗
20世纪初 Homans 提出的经典术式 —— 大隐静脉高位结扎、剥脱术 近10年来新开展的术式 —— 隐股静脉瓣带戒环缩术、曲张静脉点式抽 剥术、环形缝扎术、电凝闭塞术、腔内激光 封闭术、射频闭合术、透光刨吸术等

小结

下肢静脉曲张，无论程度轻重、手术与否，均应改变生活方式，避免久坐久站。 药物治疗可以有效缓解症状、延缓病情发展。压力治疗是防止病情加重和术后复 发的关键。下肢静脉曲张的微创治疗已经成为主流，与传统手术相比,微创手术具 有安全、美观、痛苦小、恢复快、手术和住院时间短等优点。各种术式都存在各 自的优势和不足，应该根据患者的病情,选择最适宜的术式或术式组合，以期获得 最佳的治疗效果。
（4）其他药物
①纤维蛋白分解药物： 改善局部血液循环，逆转皮肤损害，尤其对脂性硬 皮病的炎症反应和组织硬化的效果较好。
②前列腺素E1：可降低皮肤病变的炎症反应，抑制血小板聚集和改善肢体微 循环。对瘀滞性皮炎、脂性硬皮病和静脉性溃疡均有治疗作用。
③己酮可可碱：具有扩张血管、减少白细胞与血管内皮细胞黏附和拮抗氧自 由基等作用，可用于脂性硬皮症和静脉溃疡的治疗。
下肢静脉曲张的规范治疗
流行病学
下肢静脉曲张是血管外科最常见的疾病，其病变可累及大隐静脉系统、小隐静脉 系统和交通静脉系统，多数病人发生在大隐静脉，在我国成年男女的患病率分别 为10％～15％与20％～25％。
病因学
下肢静脉曲张主要危险因素包括：家族史、年龄、妊娠、既往深静脉血栓形成 （DVT）和先天条件如Klippel－Trenaunay综合征。长期站立、久坐、肥胖、从 事重体力劳动是常见的发病原因。
5.2.1.2交通静脉结扎术：针对交通静脉功能不全，阻断交通静脉内的异常反 流，如处于 CEAP 临床分级为C4～C6 的患者，以及排除下肢动脉缺血并且能耐 受手术的患者。传统手术是Linton手术，但因其创伤大、并发症多，已经被微创 的交通支结扎手术取代。
5.2.2 微创手术
目前微创方法包括：泡沫硬化剂、电凝、激光、射频和微波等，都是利用把不同 的方法对病变血管的损伤来达到替代手术的效果。微创治疗与传统的大隐静脉高 位结扎加剥脱术相比，具有创伤小、疼痛轻、手术时间短、恢复快、无瘢痕、美 观、近期治疗效果满意等优势，但同时也有远期容易复发的劣势。微创手术应严 格把握适应证，其优缺点有待长期临床实践检验。

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下 肢 静 脉 曲 张
治疗方法
手术治疗 适用于深静脉通畅、无手术禁忌者。
最适宜的方法是大隐静脉或小隐静脉高位结扎和 曲张静脉剥脱术。已确定交通静脉功能不全者， 可选择筋膜外、筋膜下或借助内镜做交通静脉结 扎术。
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病
患者 朱振武 男性 62岁
例
导
入
主诉：因左小腿血管迂曲成团10余年，伴瘙痒、溃烂2年余，于 2015-01-10入院。 现病史：患者诉于10年前无意发现左小腿胀痛、血管扩张，未在 意，渐加重，行走时不适，血管迂曲成团。2年前左小腿出现瘙痒， 皮肤发暗，经常挠痒至皮肤溃烂，在当地用药后皮肤治愈，但常 反复发作，故于今日到我院要求手术治疗，门诊拟“左侧大隐静 脉曲张”收入我科住院治疗。入院时，测体温：36.4 ℃，血压： 130/60mmHg，脉搏：84次/分，舌质紫暗，脉弦，神志清楚，心肺 腹部无异常。左下肢内侧血管迂曲成团，内踝轻度肿胀，左小腿 下段内侧皮肤脱屑、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结。大隐静脉 瓣膜功能试验（+），深静脉通畅试验（+）。中医辨证分型为:气 滞血淤证。
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下 肢 静 脉 曲 张
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下 肢 静 脉 曲 张
治疗方法
非手术治疗 适用于病变局限、症状较轻者，或妊娠期 间发病及症状虽然明显但不能耐受手术者。
弹力治疗：指穿弹力袜或用弹力绷带外部加压，适用于大多数病人，疗 效肯定。 药物治疗：黄体酮和七叶皂苷类药物可缓解酸胀和水肿等症状。 注射硬化剂：将硬化剂注入曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞，适用 于局部轻度静脉曲张或手术后残留的静脉曲张。
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下 肢 静 脉 曲 张

和大隐静脉伴行，在踝部两者几乎粘连。 有些病人为了处理此处病变静脉，而不 得不牺牲部分神经。
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术后常见并发症
n3：浅静脉炎 n 临床症状：大腿内侧长条索状硬块，表
面皮肤颜色变深，有时有压痛。走路有 牵拉感 n 点评：浅静脉炎往往发生在保留大隐静 脉 主 干 的 激 光 ( EVLT) 手 术
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n三种静脉彼此相通
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大隐静脉解剖
n 五大属支 n 旋髂浅静脉 n 腹壁浅静脉 n 阴部外浅静脉 n 股外侧静脉 n 股内侧静脉
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小隐静脉
n 大隐静脉，小隐静脉 相交通
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n 下肢静脉血液回流方向示意图
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静脉瓣膜解剖结构
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静脉瓣功能
n静脉血管的特征 n保证血流的向心性 n 由远至近，由浅至深
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术后常见并发症
n 1：下肢深静脉血栓 n 临床症状：下肢肿胀明显、皮肤发亮、
小腿腓肠肌深压痛。(单侧多见) 下肢静脉曲张手术不会直接导致深静脉 血栓，但是手术导致的高凝状态和术后卧 床时间过长都有可能诱发深静脉血栓。
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术后常见并发症
n2：隐神经损伤 n 临床症状：内踝或足背区域皮肤感觉迟
钝或缺失。 n 隐神经支配皮肤感觉，在膝下开始逐渐
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”。
特殊检查
深静脉通畅试验(Perthes试验)：用来测定 深静脉回流情况，下肢静脉曲张患者的深 静脉往往是通畅的。方法是在大腿用一止 血带阻断大隐静脉干，嘱病人连续用力踢 腿或下蹲，由于下肢运动，肌肉收缩，浅 静脉血液经深静脉回流而使曲张静脉萎陷 空虚。如深静脉不通或有倒流使静脉压力 增高则曲张静脉压力不减轻，甚至反而曲 张更显著。
n可给予口服清热利湿、活血化瘀中药治 疗

静脉瓣膜向心单向开放功能
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大隐静脉瓣膜
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大隐静脉曲张的病理 9
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临床表现
其最典型的症状是下肢表浅静脉增粗、迂曲、扩张 、凸出皮肤。根据病情轻重不同，可仅表现为下肢局 部毛细血管扩张，网状静脉扩张，或大隐静脉行程及 属支广泛静脉曲张。可以伴有下肢胀痛或烧灼痛、踝 关节肿胀、皮肤干燥易激惹等不适。若不处理，可以 因长期淤血出现下肢皮肤色素沉着、静脉性溃疡、血 栓性浅静脉炎等并发症。
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射频消融的禁忌证是大隐静脉内血栓形成。其远
射
期效果与开放手术相当，5 年后大隐静脉闭塞发生
频
率可达到87.2%。术后并发症主要包括皮肤烧伤、感
消
觉异常、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成等。
融
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射频消融
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治疗
自 1999 年腔内激光首次被报道用于治疗下肢静 激 脉曲张以来，EVLA治疗下肢静脉曲张已在国内外 光 得到广泛应用。EVLA是使用特定波长的激光通过 消 热效应诱导静脉全程血栓形成，纤维化，最终闭合 融 静脉达到治疗目的。光束进入血液后，血液吸收热
腔内手术优势在于创伤小、并发症少、疼痛轻、恢复快等
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治疗
原理是使用双极导管在静脉内产生高热（80～ 120℃），高热相关的炎性反应可导致静脉内皮破 射 坏以及静脉壁肿胀，以及弹力纤维重塑及成纤维 频 细胞增殖，从而使静脉闭锁。 消 融
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首先穿刺大隐静脉，向大隐静脉近端送入射频消融 射 导管直至隐股静脉汇合处（saphenous-femoral 频 veinjunction，SFJ）。彩超确认导管位于SFJ 远端2 cm 消 处，再向远端逐渐后撤导管使大隐静脉全程闭锁。 融

11/22/2019
病因
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病理生理
下肢静脉高压 浅静脉扩 张、毛细血管通透性↑ 血液 中大分子物质逸入组织间隙， 沉积在毛细血管周围，形成阻 碍皮肤和皮下组织细胞摄氧和 营养物质的屏障，致皮肤和皮 下组织水肿、纤维化、色素沉 着、皮下脂肪坏死、皮肤萎缩， 最后因表皮细胞坏死形成溃疡。
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大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）
患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚， 在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带，阻止大 隐静脉血液倒流。然后让患者站立，30秒 钟，松解止血带，密切观察大隐静脉曲张 的充盈情况： ①松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松 解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈， 提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉 与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。 ②在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲 张，松解止血带后，充盈曲张更为明显， 说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支 瓣膜均功能不全。 ③未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张， 而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重， 说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能 不全，而大隐静脉瓣膜功能正常。
下肢静脉曲张下肢浅静脉因血液回流障 碍而引起的静脉扩张和迂曲为主要表现的一 种疾病。
• 多发于持久站立、坐立工作或重体力劳动者。
11/22/2019
解剖和生理
在正常情况下，下肢静脉血的向心回流，依靠心脏搏动所产生的舒 缩力、肌肉舒缩的泵作用及呼吸时胸腔内负压吸力等三者的组合作 用。 瓣膜：单向向心回流，防止逆流。
下肢远侧浅、深静脉肌层较近侧薄， 但承受的静脉血柱压力却较近侧高。
11/22/2019
病因
• 1.原发性下肢静脉曲张 最多见 先天发育异常：静脉瓣膜稀少或缺如，静脉壁

下 肢 静 脉 曲 张 是 血 管 外 科 的 常 见 疾 病 ， ２ 的 女 性 和 约 ５
１ 的男 性 有 下 肢 浅 静 脉 功 能 不 全 Ｅ 。张 培 华 等 调 查 我 国 ５ １ ］
ｌ 岁 以上 人 群 中 患 病 率 为 ８ ６ ，５岁 以 上 为 １ ． ， 发 生 ５ ． ４ ６４ 多
脉 回流 受 阻 ， 及 时 查 明原 因 ， 是 否 是 绷 带 过 紧 等 ， 给 予 及 应 如 并
推 广 。我 院 于 ２ １ ０ ０年 ３月 引 进 了该 项 技 术 ， 今 已治 疗 ６ 至 ４例 ， 经 过 对 病 人 术 前 术 后 的 科 学 护 理 和 系 统 指 导 ， 人 均 痊 愈 出院 ， 病 疗效确切 ， 果满意 ， 报告如下 。 效 现
病 人 术 前 洗 澡 ， 其 是 要 将 患 肢 清 洗 干 净 ， 更 换 洁 净 的 内 衣 尤 并 文 献 标 识 码 ： Ｃ 裤 。对 于 患 肢 有 色 素 沉 着 ， 出现 瘙 痒 者 ， 求 他 们 避 免 搔 抓 ， 要 以 免 造 成 皮 肤 破 损 。在 患 肢 洗 净 后 ， 同 病 人 配 合 医 生 做 好 体 表 陪 标 记 ， 甲紫 画 出静 脉 曲 张 的 具 体部 位 ， 提 高 手 术 成 功率 做 好 用 为 准 备 。同 时 指 导 病 人 掌 握 小 腿 肌 肉 收 缩 运 动 训 练 方 法 ， 便 手 以 术 后 及 时 锻 炼 ， 止 术 后 深 静 脉 血 栓 的 形 成 Ｈ 。 对 有 抽 烟 习 惯 防 ］ 的病人劝其戒烟 ， 让病 人 了 解 抽 烟 对 手 术 的 不 利 影 响 。
１ 资 料 与 方 法
时 处 理 。观 察 患 肢 有 无 肿 胀 、 斑 。如 果 患 肢 出 现 淤 斑 、 痛 、 淤 压 皮肤烧灼感 ， 与激 光 烧 灼 时 间 和 退 出 速 度 掌 握 不 当导 致 血 管 壁 损 伤 有 关 ， 般 无 需特 殊 处 理 。 如果 烧 灼 感 明 显 ， 适 当给 予 热 一 可

内镜下交通静脉离断术（SEPS）


深静脉系统：瓣膜修复术，瓣膜带戒术，瓣膜移植术
点式抽剥术

切口：2~5mm，美观 彻底切除病变血管，远期复发率最低
腔内介入闭合术

利用激光、射频、电刀等仪器设备通过穿刺浅 静脉直接达到闭合浅静脉的效果 切口最少，创伤最小 有一定远期复发率


针对交通静脉的手术治疗
注射疗法
将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎 症反应，使血管腔粘连闭塞，曲张静脉变成硬索条状 物。适用于局限性静脉曲张而瓣膜功能健全及术后残 留的曲张静脉。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、酚 甘油溶液及50%葡萄糖等。患者取斜卧位，使曲张静 脉充盈，选用细针穿刺，穿入静脉后，患者平卧，在 穿刺点上下各用手栺压迫，使穿刺的静脉段处于空虚 状态。注入硬化剂0.5ml后，持续手指压迫1分钟，然 后局部换用卷起的纱布垫压迫。1次注射不超过4处。 整个下肢自踝至注射处近侧，应用弹力绷带包扎或穿 弹力袜后，立即开始主动活动。维持弹力织物压迫时 间，不少于6周。
并发症及其处理
湿疹 多位于足靴区，严重搔痒，局部渗液， 易继发葡萄球菌或链球菌感染。治疗应保持局 部清洁和干燥，可用1：5000高锰酸钾溶液冲 洗；局部避免药物刺激，敷料只用盐水、凡士 林油纱布或干纱布；广谱抗生素控制感染；外 用弹力绷带或穿弹力袜控制静脉高压。
并发症及其处理
慢性溃疡 为最常见的并发症。多发生在小腿下端前 内侧和足踝部，溃疡肉芽苍白水肿，表面稀薄分泌物， 周围皮肤色素沉着，有皮炎和湿疹样变化，有时呈急 性炎症发作。治疗宜控制感染和改善静脉高压。应用 等渗盐水或3%硼酸溶液湿敷，局部应用高压氧，抬 高患肢，缠扎小腿弹力绷带或穿弹力袜，急性炎症加 用抗生素，可使溃疡缩小或愈合。若溃疡病程长，面 积大，疤痕多而且底面纤维化，溃疡难以愈合，应手 术切除溃疡，进行植皮，覆盖创面，并结扎和切断功 能不全的交通支。待创面愈合后，即应做正规的手术 治疗。