综合重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素调查分析

给患者提供一个通畅的气道，避免切口闭合阻塞气道，同时也避免切口周围组织形成活瓣，影响气流进出。本研究结果表明，Ａ组患者更换气管切开套管前后临床监测心率及ＳｐＯ：较Ｂ组明显稳定。（２）操作更迅速，缩短操作时间。由于内置导管为新气管切开套管插入提供导向作用，故操作时更放心，动作更合理、迅速，节省了操作时间。本研究结果显示Ａ组操作时间明显短于Ｂ组。（３）明显减少局部出血。．由于使用气管切开更换导管对新气管切开套管插入时用力方向起导向作用，操作中对周围组织损伤更小口１。本研究结果显示Ａ组术中出血量＞３Ｉｌｌｌ发生例数明显少于Ｂ组。（４）有效避免新气管切开套管插入假道及操作失败。我们采用内置导管法更换气管切开套管无误人假道及操作失败病例。３．存在的问题及对策。当痰痂、血痂等附着于气管切开套管内壁造成气道梗阻时，采用内置导管更换气管切开套管易将痰痂、血痂等捅人气管。我们在实际工作中也遇到此类问题。此时应采取以下措施：（１）采用外径较细的内置导管。如更换８号气管切开套管时选用外径为５ＩｎｌＴｌ的内置导管。（２）操作前内置导管表面充分润滑。（３）操作前充分吸痰。（４）患者气管切开时间超过４８ｈ，有明确的肺部感染症状时。此时气管切开处窦道已经形成，痰痂、血痂等附着于气管切开套管内壁造成气道梗阻时，不推荐使用内置导管法更换气管切开套管嗍。

参考文献［１］陈秀凯，王小文，秦建民。等．外科危重患者气管切开后拔管时机选择与失败的临床处理．中国危重病急救医学，２００７。１９

（２）：１１３．［２］靳维娜，侯化森．气管切开术后并发症的防治．实用临床医药杂志。２００６，１０（３）：１３０．［３］李亚霖，秦卫华，田春丽．等．两种更换气管切开套管方法的安全性与实用性比较．中国危重病急救医学，２００８，２０（８）：５０３．５０４．［４］李亚霖，秦卫华，游海英，等．介绍一种安全有效的更换气切套管的方法．中国危重病急救医学，２００７，１９（９）：５５５．（收稿日期：２００９－０３－０３）（本文编辑：李冬利）

综合重症监护病房呼吸机相关性肺炎危险因素调查分析

黄淑环梁卓林陈捷李健平胡琴

【摘要】目的调查分析综合重症监护病房（ＩＣＵ）呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的危险因素。方法采用前瞻性的调查方法，对２００８年２一１２月在综合ＩＣＵ住院并行机械通气的２３３例患者发生ＶＡＰ情况进行调查。结果２３３例患者中发生ＶＡＰ７２例，感染率为３０．９％；ＶＡＰ发生率：住ＩＣＵ时间＞７ｄ者为５１．９％（５６／１０８），机械通气时间＞１４ｄ者为６８．６％（２４／３５）。气管切开、留置胃管者的ＶＡＰ发生率与气管未切开、未留置胃管者之间的差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５），而使用糖皮质激素、制酸剂及昏迷者与未使用者及未昏迷者ＶＡＰ发生率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论综合

ＩＣＵＶＡＰ的高发生率与多种临床因素，如住ＩＣＵ时间、机械通气时间、气管切开、留置胃管有关。【关键词】重症监护病房；肺炎，呼吸机相关性；危险因素

目前，在我国医院发生的医院感染中，医院获ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉａａｎ．１６７３－４９０４．２００９．２２．０１２作者单位：５２６０１０广东省肇庆市第一人民医院感染管理科（黄淑环、陈捷、李健平、胡琴）；广东省高要市人民医院医务科（梁卓林）通信作者：黄淑环，Ｅｍａｉｌ：ｇｄｚｑｌｚｌ＠１６３．ｅｏｍ得性肺炎居第一位，而重症监护病房（ＩＣＵ）由于其本身的特点，肺部感染最常见，其中呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）又是最严重的。由于ＶＡＰ的发生，不但不利于原发疾病的治疗，而且增加了患者经济负担，延长了住院时间，造成医疗资源的浪费，已成为医院感染控制的难题之一。现通过对综合ＩＣＵ使用

万方数据呼吸机患者近１年的前瞻性调查，探讨综合ＩＣＵＶＡＰ的危险因素，为临床提供有效的医院感染防控对策。资料与方法１．临床资料：２００８年２一１２月在广东省肇庆市第一人民医院综合ＩＣＵ住院并行机械通气患者２３３例，其中男１７０例，女６３例，年龄４３ｄ至８９岁，平均年龄（５５４－２０）岁。基础疾病包括：呼吸疾病５８例，心血管疾病２９例，脑血管疾病５２例，除呼吸疾病外的感染性疾病１０例，外伤７８例，其他６例。２．ＶＡＰ诊断标准ｉｔ］：（１）定义：患者行机械通气＞１４８ｈ后发生的肺部炎性反应。（２）临床表现：患者出现发热（＞３８．０ｏＣ），呼吸道脓性分泌物，肺部湿Ⅱ罗音或肺实变等体征，外周血白细胞计数增高（＞１０×１０９几）。（３）Ｘ线检查：胸部Ｘ线检查显示肺部有浸润性阴影或出现新的浸润性阴影。（４）病原学检查：痰培养发现病原体或原致病菌发生改变。３．资料收集：采用前瞻性方法，由１名医院感染管理专职医师负责收集资料，每日监测综合ＩＣＵ机械通气患者直至出ＩＣＵ７２ｈ。应用自行设计的表格记录每例行机械通气的患者信息，包括年龄、性别、人出ＩＣＵ诊断、人出ＩＣＵ时间、来源（家中或其他医院病房）、人ＩＣＵ前的基础疾病、入ＩＣＵ的原因、有无昏迷、侵入性操作、使用糖皮质激素及免疫抑制剂、人ＩＣＵ时感染、ＶＡＰ发生情况、痰细菌培养结果及抗菌药物的应用。入ＩＣＵ时已有肺部感染者纳入非获得性感染组，但此类患者在住ＩＣＵ期间并发了新的不同的微生物感染，则将其重新纳入获得性感染组。４．糖皮质激素及制酸剂的使用：糖皮质激素用于治疗急重症呼吸性或感染性疾病患者：甲泼尼龙ｌｇ静脉滴注，每３ｄ减半量，减至４０～６０ｍｇ改为维持，可连用４周。制酸剂用于治疗或预防危重患者在应激状态下及使用糖皮质激素后出现的消化道出血：奥美拉唑２０ｍｇ静脉滴注，每天２次，连用１周或视糖皮质激素的使用时间可延长至４周。５．统计学方法：使用ＳＰＳＳ１６．０统计软件进行分析，计量资料以均数４－标准差表示，计数资料以率表示，两组间比较采用ｒ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。结果１．ＶＡＰ发生率：２３３例机械通气患者中发生ＶＡＰ７２例，其中≤２０岁的３例，２１～５９岁的３６例，１＞６０岁的３３例，感染率为３０．９％。２．住ＩＣＵ时间、机械通气时间与ＶＡＰ关系：住ＩＣＵ时间与机械通气时间越长，ＶＡＰ的发生率越高。见表１。３．气管切开、使用糖皮质激素、制酸剂、昏迷、留置胃管与ＶＡＰ的关系：气管切开、留置胃管者与气管未切开、未留置胃管者比较，ＶＡＰ的发生率明显增高。使用糖皮质激素、制酸剂及昏迷者与未使用者及未昏迷者ＶＡＰ发生率差异无统计学意义。见表ｌ。表１住ＩＣＵ时间、机械通气时间及气管切开、糖皮质激素、制酸剂、昏迷、留置胃管与ＶＡＰ的关系

注：ＩＣＵ：重症监护病房；ＶＡＰ：呼吸机相关性肺炎讨论综合ＩＣＵ是危重患者监护与救治的特殊病区，患者病情危重、免疫功能低下，常接受有创性检查与治疗，是医院感染的高危区域。尤以昏迷、休克、呼吸衰竭者多，常采用机械通气的手段来改善患者的呼吸衰竭状况，增加了感染的危险。ＶＡＰ是机械通气的严重并发症，其发生率根据诊断标准、患者群体等的不同可为９％～７０％ｔ２］。本组ＶＡＰ发生率为３０．９％，与文献报道一致。患者一旦发生ＶＡＰ，则易

万方数据造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁生命，导致死亡。老年人机体免疫力随着年龄增长而逐渐降低，且常有许多基础疾病，均可直接或间接地影响呼吸系统抵御感染的能力同。本组中年龄Ｉ＞６０岁患者的感染率较高，为４５．８％，由于年龄的增大，皮肤黏膜屏障功能减退，免疫及调节功能降低，体内生态环境容易失衡，使得老年患者抗感染能力减弱，因此机会感染相应增加。患者住ＩＣＵ时间越长，感染率越高，有研究称总体感染率和平均住ＩＣＵ时间呈正相关［４１。本组住ＩＣＵ时间≤７ｄ者ＶＡＰ发生率为１２．８％，＞７ｄ者为５１．９％，差异有统计学意义。因为住ＩＣＵ时间长的患者，病情是相对比较严重的，其抗感染能力低下可诱发医院感染，它可以将外部环境中的细菌带人人体内，也可将体内一部分细菌带至其他部位引起感染。而机械通气时间延长，ＶＡＰ发生率增高，本组中机械通气时间＜４ｄ的ＶＡＰ发生率为７．２％，４～７ｄ为２９．０％，８～１４ｄ为４７．８％，＞１４ｄ为６８．６％，差异有统计学意义。与文献报道呼吸机通气时间增加１ｄ，ＶＡＰ的发生率增加ｌ％～３％相一致阁。人工气道建立后上呼吸道防御功能的丧失，导管气囊上滞留物下流、吸痰操作污染等易于造成呼吸道感染致ＶＡＰ旧；人工通气时机械性肺损伤，肺泡巨噬细胞受到细菌刺激产生和释放炎性因子，启动炎性反应过程，成纤维细胞和肺泡上皮细胞受到细胞因子刺激释放白细胞介素．８，参与白细胞肺部浸润；随着机械通气时间延长，加之频繁的吸痰，上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延，而且反复气管内吸痰易致下呼吸道黏膜机械性损伤，防御功能受到破坏；另外随着插管及机械通气时间延长，患者的咳嗽反射及排痰功能的丧失；这些均易造成ＶＡＰ的发生。本研究观察显示气管切开患者ＶＡＰ的发生率显著增高。２１例气管切开患者中，ＶＡＰ发生率为８５．７％，而未行气管切开者仅为２５．５％，差异有统计学意义。考虑气管切开后黏膜屏障功能的丧失及纤毛逆向运动的减弱，可引起感染高发１７１。各种原因所致的昏迷患者无法进食，临床上为营养的摄入，进行留置胃管鼻饲饮食，但也增加了患者胃＿咽＿＋下呼吸道逆行感染的发生率。本研究中留置胃管的患者中，ＶＡＰ发生率为３５．０％，而未留置胃管者为６．１％，差异有统计学意义。这是由于胃管损伤胃肠道的功能，削弱患者的吞咽反射，胃管的压迫又易造成食管黏膜、鼻咽部黏膜溃疡且刺激咽部而引起恶心、呕吐，将胃内细菌带至咽部进入下呼吸道，引起ＶＡＰ。本研究中使用糖皮质激素、制酸剂及昏迷者与未使用者及未昏迷者ＶＡＰ发生率差异无统计学意义，与文献报道不一致罔。可能与糖皮质激素按疗程、依时间渐减量应用，不超时、不超量应用，避免了激素的大量、长时间使用的不良反应，而且使用时配合制酸剂，加强了预防性的治疗有关；且与对昏迷患者加强护理有关；而制酸剂的使用与其使用的疗程有关，按其抑菌的浓度，安排每天２次应用，过量的应用可降低胃酸的浓度，胃内ｐＨ值升高，消除了酸性胃液的杀菌作用，肠道细菌在胃内过度生长，一旦胃内容物引流不畅或进食后反流误吸或沿胃管壁移至口腔定植，再进入呼吸道导致ＶＡＰ，但

适量的应用不会增加ＶＡＰ的发生。本研究发现综合ＩＣＵＶＡＰ发生的危险因素：住ＩＣＵ时间＞７ｄ、机械通气时间延长、气管切开、留置胃管，而是否使用糖皮质激素、制酸剂及昏迷与ＶＡＰ未发现明显相关性。

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