血府逐瘀汤
(《医林改错》卷上)
[组成] 当归三钱(9g) 生地三钱(9g) 桃仁四钱(12g) 红花三钱(9g) 枳壳二钱(6g) 赤芍二钱(6g) 柴胡一钱(3g) 甘草二钱(6g) 桔梗一钱半(4(5g) 川芎一钱半(4(5g) 牛膝三钱(9g)
[用法] 水煎服。。
[功用] 活血祛瘀，行气止痛。
[主治] 胸中血瘀证。胸痛、头痛Et久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，心悸失眠，急躁易怒，人暮潮热，唇黯或两目黯黑，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。
[病机分析] 本方为治疗瘀血内阻胸部，气机郁滞所致胸痛、胸闷之方，即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。瘀血内阻胸中，阻碍气机，不通则痛，故胸痛日久不愈; 胸胁为肝经循行之处，瘀血内阻胸中，气机郁滞，故胸胁刺痛;瘀血阻滞，清阳不升，则为头痛;瘀热上冲动膈，可见呃逆不止;郁滞日久，肝失调达之性，故急躁易怒;气血瘀而化热，病在血分，故人暮潮热、内热烦闷;瘀热上扰心神，闭阻心脉，心失所养，故见，15悸失眠。至于唇、目、舌、脉所见，皆为瘀血征象。血瘀为主，气滞次之。
[配伍意义] 本方系由桃红四物汤合四逆散(生地易熟地，赤芍易白芍)加桔梗、牛膝而成，王清任用以治疗“胸中血府血瘀”所致诸证。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀;牛膝祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行，共为方中主要组成部分。气能行血，血的循行，有赖于肺气的敷布，肝气的疏泄。故配柴胡疏肝解郁，桔梗开宣肺气，载药上行，合枳壳，则一升一降，宽胸行气，使气行则血行。生地凉血清热，合当归又能养血润燥，使瘀去新生。甘草调和诸药。
本方配伍特点:?气血同治。活血化瘀配疏肝理气，以化瘀为主，理气为辅，既行血分瘀滞，又解气分郁结。?活中寓养。即活血理气之中寓养血益阴之品，药如当归、生地、甘草，使活血理气而无耗血伤阴之弊，祛瘀而又生新。?升降同用。方中柴胡与牛膝、桔梗与枳壳的配伍，乃升降合用，调达气机之法，使气血升降和顺。
王清任认为隔膜的底处如池，池中存血，名曰“血府”。根据“血府”产生“血瘀” 的理论，王氏创立了血府逐瘀之剂，故名“血府逐瘀汤”。
[临床运用]
1(证治要点本方治疗瘀阻胸部之证为主，以胸痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧为证治要点。
2(加减法若瘀在胸部，宜重用赤芍、川芎，佐以柴胡、青皮;瘀在脘腹部，重用桃仁、红花，加乳香、没药、乌药、香附;瘀在少腹者，加蒲黄、五灵脂、官桂、小茴香等;瘀阻致肝肿胁痛者，加丹参、郁金、广虫、九香虫;瘀积肝脾肿硬者，加三棱、莪术、制大黄或水蛭、广虫等;血瘀经闭、痛经者，可用本方去桔梗加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛。
3(本方是王清任所创诸方中应用最广泛的一首，用以治疗“胸中血府血瘀之证”。从所治症目来看，计有19种，这些病证虽各不相同，但只要有瘀血证据，就可用本方治疗。结合现代医学，这些病证基本属于神经系统和心血管系统两方面疾病。现代常加减用于治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤、肋间神经痛、肋软骨炎之胸痛，慢性肝炎、肝脾肿大、溃疡病、神经官能症，以及脑震荡后遗症之头昏头痛、精神抑郁，属于瘀阻气滞者，均取得一定疗效。
[使用注意] 因方中活血祛瘀药物较多，故孕妇忌服。
[源流发展] 本方为清代王清任所订，从组成药物分析，由桃红四物汤合四逆散加
桔梗、牛膝而成。其病机关键在于血瘀，兼见气滞，故治疗当以活血祛瘀为主，辅以疏肝理气。
王氏将瘀血所生的疾病，大致按人体的部位来分证，因此立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之证，立通窍活血汤治头面四肢周身血管血瘀之证，立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之证，立少腹逐瘀汤治少腹血瘀积块或妇女月经不调之证。以上各方和血逐瘀汤异中有同，可以说是血府逐瘀汤的姊妹方。
[疑难阐释]
1，关于对“血府”的正确理解王氏限于历史条件，只能从病孩残尸和刑场上观察脏腑，缺乏实际解剖实验，认为“血府即人胸下隔膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，底处如池，池中存血即精汁所化，名曰血府”。这是王氏把尸体的胸腔积血误认为是生理性的结果，遂称“血府”。从“血府”产生血瘀，而采取活血化瘀治法，使本方被广泛用于临床而有较高的疗效。追溯王氏观点的学术渊源，早在《内经》就有关于血府的记载，《素问(脉要精微论》说: “夫脉者，血之府也”。关于脉管内外都有瘀血的病机，《灵枢。经脉》指出:“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流;血不流则髦色不泽，故其面黑如漆紫者，血先死”。《灵枢。贼风》又
说:“若有所坠堕，恶血在内而不去，……则血气凝结”。可见前人将瘀血分为脉管内和脉管外两类。王氏尽管有“血府”部位认识上的错误，但对血府有瘀血这一病机的认识还是正确的。不管王氏认为的“血府”之瘀血是脉管内瘀血，还是脉管外瘀血，瘀血都是客观存在的病机现象。而且《内经》所指的血府是“脉”，与王氏的胸中“血府”完全有别。因为“脉”是血液通行的隧道，将人体脏腑、四肢、骨肉、皮毛等密切联系在一起，并濡养之，所以血府逐瘀汤能广泛治疗人体瘀血所致的许多疾病。这就是本方由错误的部位认识而产生了有益的治疗根据所在。
2(关于本方主治因原书本方主治病证多达19种:头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、瞀闷、急躁、夜睡多梦、呃逆、饮水即呃、不眠、zl'Jh夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。由于临床表现多样化，故临证时较难掌握。但只要牢牢把握血府血瘀的五个方面:?疼痛痛有定处;?情志的改变;?胸中异常感觉;?发热失眠;?血瘀之舌脉，则辨证施治有章可循。
[方论选录]
1(唐宗海:“王清任著《医林改错》，论多粗舛，唯治瘀血最长。所立三方，乃治瘀活套方也。一书中唯此汤歌诀“血化下行不作痨”句颇有见识。凡痨所由成，多是瘀血为害，吾于血症诸门，言之綦详，并采此语以为印证。”(《血证论》卷8)
2(周凤梧:“瘀血内阻胸中，故为胸痛烦闷，心悸失眠;瘀阻清阳不升，故上为头痛(无表邪、无里症、无气虚及痰饮等症);胃有瘀热上冲，或食道、会厌有瘀血阻滞，则为呃逆干呕或饮水及呃;气郁不舒，则急躁善怒;其面、唇、舌、脉的见症，皆为瘀滞之象。前人认为本症乃由血瘀气郁，阳气不得宣发所致。故本方采用了升阳解郁，活血祛瘀之法以开胸止痛。全方是以桃红四物汤与四逆散(枳壳易枳实)合方，再加桔梗、牛膝而成。桃红四物汤活血祛瘀;四逆散疏肝解郁;加桔梗开胸膈之气，与枳壳、柴胡同用，尤善开胸散结;牛膝引瘀血下行，一升一降，促使气血更易于运行。配合成方，不仅适用于血瘀所致的上述病症，并可作为通治一切气滞血瘀之方。”(《实用方剂学》)
3(岳美中:“方中以桃红四物汤合四逆散，动药与静药配伍得好，再加牛膝往下一引，柴胡、桔梗往上一提，升降有常，血自下行，用于治疗胸膈间瘀血和妇女逆经证，
多可数剂而愈。”(《岳美中医话集》)
