高血压病_福建中医药大学教案
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福建中医药大学教案
编号：
题目（教学章、节或主题）高血压病
课时安排 3学时
班级人数
教学目的要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）：
掌握：高血压的分类和定义，高血压的危险分层、临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断、基本治疗方法和高血压急症的处理。肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症的特点。
了解：高血压病的流行病学、病因、发病机制、病理及治疗指南。继发性高血压的主要临床表现和治疗。
教学内容（注明：* 重点 ＃ 难点 ？ 疑点）：
第五章 高血压病
高血压病又称原发性高血压，临床表现为原因不明的体循环动脉血压持续增高，伴有不同程度的脑、心、肾等脏器病变。我国约1亿8千万人患病，城市高于农村，北方高于南方，脑力劳动高于体力劳动，随年龄增长而增高。
《病因和发病机制》
病因尚不明，与遗传、食盐摄入高、高度集中及精神紧张的职业、缺少体力活动、肥胖、吸烟、大量饮酒、某些营养成分缺乏等有关。近年发现较多高血压病患者有胰岛素抵抗及高胰岛素血症。
高血压的发病机制未完全阐明，学说众多
1、 精神神经源学说
2、 内分泌学说
3、 肾源学说
4、 遗传学说
5、 摄钠过多学说
综上所述：高血压病的发生可能是高级神经中枢功能失调起重要作用，内分泌、肾、遗传、体重等变化也参与高血压的发病。
《病理》
早期细小动脉痉挛→内皮细胞收缩，细胞间连接开放→细胞脱落→血浆纤维蛋白、血脂渗入内皮下间隙→玻璃样物质形成→小动脉硬化→心脑肾动脉硬化、眼底动脉硬化
《临床表现》
根据起病和病情进展的缓急，病程长短，可将高血压分为缓进型和急进型（1%-5%）
一、缓进型高血压病：亦称良性高血压
① 早期血压常在劳累、精神紧张、情绪波动时升高，休息后正常。
② 病程进展血压逐步升高并呈持续性
③ 有症状者表现为：头晕、头痛、耳鸣眼花、失眠、健忘、注意力不集中、乏力等高级神经功能失调的表现，亦可有眼结膜下出血，鼻出血，月经过多
④ 病程后期血压持续在高水平并可出现脑、心、肾、眼底器质性损害和功能障碍，出现相应临床表现
（一） 脑部表现：头痛、头晕、失眠、头部沉重感，颈项绷紧感
（二） 心脏表现：左心室肥厚、扩张，形成高血压性心脏病，高血压性心脏病多出现于发病数年至10余年后，心绞痛，心肌梗死
（三） 肾脏表现：蛋白尿，镜下血尿，管型少见，失代偿后可出现多尿、夜尿→尿量减少→血肌酐、尿素氮增高→尿毒症 二、急进型高血压：
1、 青中年发病，男女之比：3:1
2、 以视网膜病变和肾功能很快衰竭为特点
3、 舒张压持续在17.3-18.6Kpa或更高，常于数月至1-2年内出现严重心脑肾损害，尤以肾损害为著。
三、特殊类型高血压
（一）、高血压危象：是指在高血压病程中，全身细小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压急剧上升而出项的一系列严重临床表现。患者在短期内血压明显升高，并出现剧烈头痛、头晕、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等表现，重者可能出现心绞痛、肺水肿、肾衰、高血压脑病。
（二）、高血压脑病：指血压骤然急剧升高而引起的急性全面性脑功能障碍。由于血压急剧升高，超过了脑血管自动调节的极限，使脑血管由收缩而较为被动性扩张，脑血流量增加，造成过度灌注，血管内液体外渗，迅速出现脑水肿及颅内高压。患者首先表现为血压尤其是舒张压突然升高，出现严重头痛、呕吐和意识障碍，重者可出现抽搐及昏迷，也可有一过性失明、失语、偏瘫等表现。
（三）、老年人高血压：60岁以上老人40-45%有高血压，其中一半为收缩期高血压，已证明：收缩压与舒张压对老年人有同等危害性
《实验室和其他检查》
一、尿常规：蛋白尿、镜下血尿、管型。
二、肾功：肾实质损害加重后可有血肌酐和尿素氮升高，内生肌酐清除率、分洪排泄率降低，浓缩和稀释功能减退。
三、血脂测定：总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯增高，高密度脂蛋白及载脂蛋白A1降低。
四、眼底检查：
Ⅰ级：小动脉轻度变细到硬化，A/V为4.5
Ⅱ级：动脉中重度硬化，小动脉屈曲度减少，A/V：3/5
Ⅲ级：小动脉呈痉挛性和硬化性视网膜病变（水肿白斑、出血）
Ⅳ级：Ⅲ级基础上+视乳头水肿
五、胸部X线检查：
主动脉迂曲延长，升、弓、降部可扩张，左室肥大，肺淤血
六、心电图检查：左心房室肥大伴劳损
七、超声心动图
代偿期左室向心性肥厚，失代偿则左室、左房扩大，目前认为超声心动图是诊断左室肥厚最敏感、可靠的手段。
《诊断与鉴别诊断》
一、诊断：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140或舒张压≥90mmHg则可诊断为高血压（定义）
血压水平定义和分类
类别 收缩压 舒张压
理想血压 <120 <80
正常血压 <130 <85
正常高值 130-139 85-89
1级高血压（轻度） 140-159 90-99
亚组：临界高血压 140-149 90-94
2级高血压（中度） 160-179 100-109
3级高血压（重度） ≥180 ≥110
单纯性收缩期高血压 ≥140 <90
亚组：临界收缩期高血压 140-149 <90
高血压分期 第一期：血压达到诊断标准，无心脑肾并发症
第二期：血压达到诊断标准，并有下列一项者：X线、心脏超声为左心室肥大、眼底动脉普遍或局部变窄，蛋白尿和血肌酐升高。
第三期：血压达到诊断标准，并有下列一项者：脑出血或高血压脑病、左心衰、肾衰、眼底出血或渗出或视神经乳头水肿
急进型高血压或恶性高血压：舒张压常持续在17.3Kpa以上，并有眼底出血、渗出或视乳头水肿。
二、鉴别诊断：
（一）、肾实质性疾病：急性肾炎多见于青少年，起病前常有链球菌感染史，有少尿、血尿、水肿等现象，尿中有蛋白、红细胞和管型，血压升高多为一过性，慢性肾炎与晚期高血压肾损害有时不易区别，但慢性肾炎有急性肾炎或反复水肿史、明显贫血、血浆白蛋白低、氮质血症，蛋白尿出现早而持久，血压升高相对较轻。
（二）、肾血管性高血压：大动脉炎多见，肾动脉肌纤维结构不良，肾动脉硬化少见。无高血压家族史，起病急，增高显著，上腹部或肾区可听到血管杂音，反射核素肾图，血浆肾素活性测定，快速顺序法静脉肾盂造影，分侧肾静脉肾素活性比值测定，肾动脉造影
（三）、嗜铬细胞瘤：血压骤然升高时，剧烈头痛、恶心、呕吐、大汗、心悸、面色苍白、乏力、历时数分钟及数天、间歇期血压正常，血儿茶酚胺↑，24小时尿3甲氧基肾上腺素及3甲氧基4羟基苦杏仁酸↑、超声、核素动脉造影，肾上腺静脉造影，CT、磁共振可显示肿瘤部位。
（四）原醛：女性多见，血压升高同时伴有低血钾表现，血浆醛固酮增多，肾素活性降低或根本测不到，肾上腺静脉造影，I131胆固醇闪烁造影，CT、磁共振可确定部位。
（五）库欣综合征：满月脸、多血质外观，皮肤紫纹，座疮，高血压及骨质疏松，24小时尿17羟17酮类固醇↑，地塞米松抑制试验，促肾上腺皮质激素兴奋试验（+），血浆皮质醇测定有助于诊断。
讨论、思考题、作业：
1. 高血压的分类、定义、危险分层、临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断和治疗。
2. 高血压急症的处理。
3. 各种继发性高血压的特点。
参考书目：
1. 内科学（第八版）
2. 中国高血压指南2010
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