医保医师申请表

安徽省基本医疗保险参保人员异地就医转诊（院）申请表

姓名 性别 年龄 参保类型

社会保障卡号 身份证号码

联系方式 拟转入医院

病历摘要及转诊理由、目的：

转出医院经治医师签章：

科主任意见：

转出医院科主任签章：

转出医院医保办意见：

签章：

年 月 日 患者单位或社会化管理机构意见：

签章：

年 月 日

参保地医疗保险经办机构意见：

签章：

年 月 日

注：本表一式三份，医疗保险经办机构、转出定点医疗机构、参保患者各保存一份。

医保定点协议要跟医保局签署

办理方式:

手写申请书

XXX市{县}社会保障中心领导

我是位于XXX街道办事处XXX小区的诊所（药店）营业面积300平米，拥有医师2名，护士4名，职业药师1名，检查检测、康复设备，药房，输液室，质控等，特申请医保定点，望予批准。

申请人：XXX 电话12345678901

一现场办理

各统筹区向社会公布经办服务大厅办理地址。

二网上办理

各统筹区向社会公布网上办理业务的网址、 手机APP下载地址、微信公众号等办理方式。

三办理流程：

1. 提出申请 医疗机构向医保经办机构提交申办材料。

2. 审核评估 医保经办机构或委托第三方组织专家通过审核书面材料和实地察看等方式，对申报的医疗机构进行评估。

3. 协商 由医保经办机构与申请单位进行协商,主要内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、基金支付方式和时间、审核结算办法、违约情形和责任、协议时效及争议处理等。基本不会有霸王条款，除非医师或者经营者有前科。

4. 结果公示 评估结果在各统筹区医疗保障局微信公众号、门户网站等公示。

四申办材料：

1. 基本医疗保险定点医疗机构申请表。

2. 《医疗机构执业许可证》复印件。

3. 营利性医疗机构提供《营业执照》复印件,民办非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》复印件。

4. 执业医师(包括助理执业医师)、执业护士、执业药师 注册证原件及复印件。

5. 县级及以上卫生健康行政部门批准的医疗机构等级证明(或批准文件)、核定病床数、临床科室设置情况和经卫生健康部门批准购置的大型医疗仪器设备清单。

6. 医疗机构房屋产权证明或租赁合同、平面布局图原件 及复印件。

7. 证明药品、医用材料进货渠道的正规发票和药品进、 销、存台账 (电子版或纸质版)。

8. 年度业务收支情况及门诊、住院诊疗服务量 (包括门诊诊疗人次、次均门诊诊疗费用、住院人数、住院人次、次均住院天数、次均住院费用)。现场需要查看的项目按照两定机构协议管理办法和经办规程执行。

居民医保申请特殊门诊申请流程

（1）填写申请表：参保人可到参保所在地社保经办机构、乡镇或街道医保办、二类以上定点医院领取《城乡居民基本医疗保险门诊特定病种申请表》，也可在人社局网站下载中心下载。

（2）临床医师鉴定和医院确认：《城乡居民基本医疗保险门诊特定病种申请表》填好后，还需由本市二类以上定点医院两名中级以上职称临床医师审核申请资料，提出审定意见。符合享受门诊特定病种条件的，医院加盖公章确认。

（3）申请及审核：经医院临床医师鉴定和医院确认符合条件的，向参保所在地社保经办机构申请。各社保分局受理申请后，市区的送市社保局审批，五县（市）的直接由五县（市）社保经办机构审批，并录入社保信息系统。

（4）办理手册：经录入社保信息系统后，符合门诊特定病种条件的参保人到参保所在地社保经办机构办理《城乡居民基本医疗保险特定门诊病种手册》，自生效之日起，享受门诊特定病种待遇。

深圳市社会保险市外转诊申请表

姓 名 性别 年龄 社会保障号

参保险种 □一档医保 □二档医保 □三档医保 □工伤保险

单位或

家庭住址 联系方式

转出医院 转出科室

转往医院 是否转往深圳市外定点医院 □是

□否

临床诊断

工伤受伤部位 工伤受伤时间 工伤认定编号

病情摘要及转诊理由：

医师签章：

年 月 日

主诊医生或科室主任意见：

签章：

年 月 日

医保办意见：

盖章：

年 月 日 工伤伤者单位意见：

盖章：

批准人（签名）：

年 月 日

备注：（1）社会医疗保险参保人发生属于就诊医院转诊范围的病种申请转往市外定点医院的由转诊医院网上操作后即可带社会保障卡前往市外定点医院就医并刷卡结账，不需回社保机构报销。

（2）转往市外非定点医院的参保人由转诊医院网上操作后即完成转诊手续，出院后备齐资料回社保机构报销。

（3）工伤保险市外转诊定点医院为：广东省工伤康复中心、广东省职业病防治院、南方医科大学珠江医院烧伤科。

（4）提交此表时须核验社会保障卡原件，市外转诊自转出医院医保部门审核并录入网上医保标准化信息系统后生效。此表有效期为一年。

（5）异地医疗费用报销规定，请查阅相关规定。