正式开学前学生健康登记卡和家庭承诺书(1)(1).docx

学生健康登记卡

班级 班主任

学生姓名 民族 性别 出生

年月

身份证号 同住亲属人数

监护人

姓名 亲属关系 联系电话

现居住家庭住址

1、本人及家庭成员近期（14天内）是否去过省外、境外高等风险、中风险地区后返回黄石（若有，请简要说明情况）？

2、本人及家庭成员近期（14天内）以来是否与去过省外、境外高等风险、中风险地区的人员、新冠肺炎确诊病例、疑似病例有密切接触（若有，请简要说明情况）？

3、本人及家庭成员目前是否有新冠肺炎发病病例（若有，请注明为确诊病例或疑似病例，并报告病史）？

4、本人是否取得湖北健康码的“绿码”？

5、本人近14天是否有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状）？

6、本人是否已完成疫苗第一剂接种？

7、开学前7天内，是否已完成核酸检测？

8、目前健康状况？

家长/学生签字 填报日期

2022年秋季开学学生返校健康承诺书

姓名： 班级： 家长姓名： 电话：

本人承诺：已在开学前在家居家健康监测14天，将如实申报健康状况，如有不实申报，隐瞒病史或接触史等造成社会严重影响的，愿承担由此造成的一切后果。

1.自假期开始至今，本人及共同居住人员是否有境外、中高风险地区所在设区市或直辖市城区、开学前14天内有本土病例报告省（市、区）及区内边境县（市、区）旅居史（是否）。

2.本人及共同居住人员是否接触过来自境外、中高风险地区及有本土确诊病例的设区市人员（是否）。

3.本人及共同居住人员是否接触过确诊的新冠肺炎患者和密切接触者（是否）。

4.本人及共同居住人员如有以上情况，返XX后是否已报备社区/村委（是否），是否完成相关防疫管理措施（是否）。

5.开学前14天本人及共同居住人员是否出现有发热、乏力、干嗽等症状。如有以上症状是否到正规医疗机构就诊（是否），是否做新冠核酸检测（是否）。

6.本人及共同居住人员健康码及行程卡是否为绿码（是否）。（未申请健康码的学生可只报同住家属的健康码及行程卡情况）

承诺人签名：

家长签名：

年 月 日

*************幼儿复学健康登记卡

幼儿姓名： 填卡日期： 性别： 班级：

出生年月： 户籍地： 家长电话：

现居住地址： 幼儿身份证号：

相关情况

家庭成员姓名 是否有发热、干咳等症状 是否经过或者去过重点疫情防控地区 疫情期间是否出过郑州市辖区，去过什么地方？ 去过重点疫情防控地区的是否经过连续14天居家隔离

幼儿复学体温检测登记表

幼儿姓名：

日期 体温（ ℃） 日期 体温（ ℃） 日期 体温（ ℃）

2月15日 2月20日 2月25日

2月16日 2月21日 2月26日

2月17日 2月22日 2月27日

2月18日 2月23日 2月28日

2月19日 2月24日

说明：开学入园时，请将此表交给老师，以上内容如实填写，有的填“是”，没有的填“否”，有的填清楚地点、时间等，不具备打印条件的本表可自制。

*************幼儿复学家长承诺书

为认真贯彻落实疫情防控工作各项要求，切实保障全体家人的身体健康和生命安全，确保幼儿园正常的教育教学秩序，作为幼儿家长我郑重承诺:

1. 幼儿及家庭成员（自今日起前14天内）无到过疫区、有病例报告的村（社区），无接触过新冠病毒感染者、有发热或呼吸道症状的患者。

2. 幼儿及家庭成员目前身体健康且近期（自今日起前14天内）没有出现发热、咳嗽、胸闷等与新冠病毒感染有关症状。

3.外出时佩戴口罩，勤洗手，提高自己和家人的防护意识。

4.在幼儿复学后，认真完成幼儿园关于安全教育、防疫工作的要求，配合幼儿园做好相关教育教学工作，认真做好家庭防疫。积极配合幼儿园家长志愿者的协助工作，合力维护幼儿园环境的安全，保护幼儿的出入有序。

5.严格按照幼儿园规定接送幼儿入园、离园。按照规定在指定位置排队接送幼儿，排队时与人间隔一米以上；保证入园时接受消毒、测体温等防控措施；保证幼儿在晨检完成后准时入园，晨检时若发现幼儿身体出现特殊情况及时到医院就诊。

小学学生返校健康承诺书

学生姓名 性 别 联系方式

开学后班级 入校当日体温及健康状况 身份证号

户口所在地 省 市（地） 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会

郑州市家庭住址 区 路（街道）办事处或 村（居）委会 社区 小区 号楼 单元 号

同住家庭成员姓名 关系 工作单位 联系方式

学生开学前身体状况（体温、症状等） 日期 健康状况 体温 位置 日期 健康状况 体温 位置

2月 01日 2月 09日

2月 02日 2月10 日

2月 03日 2月11 日

2月 04日 2月12 日

2月 05日 2月 13日

2月 06日 2月 14日

2月 07日 2月 15日

2月 08日 2月 16日

假期去向（无外出不填）

旅居地址 何时出发 何时返郑 途径地点 交通工具

省内： 省 市 区

省外： 省 市 区

无此情况的填“无”

本人/共同生活人员是否到过境外/国内中高风险地区？时间？ 是否接触过来自境外/国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？ 共同生活人员是否接触过新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？

本人或家庭成员是否被隔离或被确诊及关系、时间、原因

居住所在社区是否有疑似或确诊病例？ 进入学校前 14 天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？

是否进行核酸检测？监测日期？检测地点及结果？ 本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄码？

承诺声明 本人承诺上述填写内容准确无误，本人及家人没有隐瞒行程，现身体健康，符合返校标准。如有虚假，由此引发的一切后果由学生本人和监护人承担。