第一部分核心制度
一、手术室一般规则
1、手术室工作人员必须严格执行无菌技术，除参加手术及相关
工作人员外，其他人员不准入内。
2、进入手术室人员必须按规定凭名牌领取手术室所备的衣、裤、
口罩、鞋及衣柜钥匙，并登记姓名和衣柜号码。
3、按规定更换衣服，不得穿着个人的长内衣裤。严禁佩戴各种
饰物、化浓妆。
4、手术人员暂时离开手术室时，应更换外出衣、鞋。保持更衣
室环境卫生。
5、手术室内应保持肃静，不可大声说话，禁止携带私人通讯工
具入内。除特殊紧急情况，一律不传私人电话.
6、患呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者
原则上不可进入手术室。若必须进入时应戴双层口罩，感染处严密封闭。
7、严格按一类、二类、三类、手术顺序实施手术。血源性传染
手术应放在当日手术最后一台。遇特殊情况，二类、三类手术结束后，手术间设备及地面擦拭消毒，关闭房间，空气自净30分钟后，方可实施一类手术。
8、手术工作人员实施感染手术后，如需再做无菌手术时应洗
澡换衣。
9、常规手术由各科填写手术通知单，于预订手术前一日10AM
前送到手术室。如需特殊器械或物品应在手术通知单上注明。手术排定的人员应为实际上台人员，并依照参观制度填写参观人员。
10、急诊手术由值班医生通知手术室，同时送通知单以免发生错
误。急诊与常规手术发生冲突时，应先安排急诊手术。如无手术间时，应由本专科礼让。发生矛盾时应立即报告医务处。
11、手术时间为确定时间，经安排后参加手术人员应在预订时间
前20-30分钟到达手术室。因故必须更改、增添或者停止手术，应及时与手术室护士长和麻醉科主任联系。
12、手术室内各种物品均固定位置摆放，取用后应立即归还。手
术室一切器械物品未经负责人许可不得外借。以确保手术所需及防止交叉感染。
13、严重或者特殊感染手术确定后，立即和手术室联系，以便及
时安排在感染手术间内实行。参加此类手术必须严格遵守有关规定，确保患者和工作人员安全。
14、每日手术结束，必须严格检查电、水开关及每层大门，确保
安全。
二、手术室参观制度
1、凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须经医务科
同意，方可进手术室参观。手术指导医师除外。
2、参观者需尊手术手术室手术室的各项规章制度。
3、参观者需更换手术室专用的衣裤、口罩、帽子及鞋方可进入，外
出时更换外出鞋、外出衣。
4、参观者只能参观制定手术，不得任意出入其他手术间，每台手术
只限三人参观。
5、参观时应严格遵守无菌原则，参观后应将参观用物归原。
6、凡是直系亲属手术，一律不得参观。
三、手术室更衣更鞋制度
1、进入手术室凭名牌领取钥匙并登记。
2、更换手术室专用拖鞋、衣裤、口罩、帽子。
3、严禁佩戴各种饰物、化浓妆。
4、手术人员暂时离开手术室时，应更换外出衣、鞋。
5、手术结束，将拖鞋。
6、保持更衣室环境卫生。
四、手术室消毒隔离制度
1、手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持手术室内肃静整洁。
2、手术室应严格划分洁净区、清洁区、污染区。入口外的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人拖鞋、外出鞋应分别存放。
3、进入手术室必须更换鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和鞋。
4、手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者原则上不可进入手术间。
5、感染手术应在感染手术间进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒隔离处理。
6、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储物间。巾手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。
7、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每日晨用消毒液擦拭。每周手术间应彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次。（包括空气、空气表面和灭菌后的物品）
8、所有高压灭菌的物品均应用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包应放132指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。
9、手术室所有灭菌物品必须每日检查1次，按日期先后排序依次
使用。灭菌辅料包有效期受包装材料、封口严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：
（1）棉布包装材料和开启式容器：温度25度以下、相对湿度为40-60%时，有效期为7天。
（2）其他材料，如一次性无纺布，一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至少
为半年以上。
五、手术室查对制度
（一）手术查对制度
1.术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药、药物过敏实验结果。
2．查无菌包内灭菌指示剂，是否达到要求，手术器械是否齐全。
3.胸腹腔手术或深部组织手术，要在术前、缝合前、缝合后核对所用物品、缝针、器械数目，并详细记录。
4.手术取下的活检标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检查单送检。
（二）医嘱查对制度
1.术中执行的临时医嘱，需经两人核对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
2.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿以备查对。抢救完毕，嘱医生补开医嘱并签名。（三）服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2、备药前要检查药品质量，水剂，片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。
