生育保险待遇申报表

萧山区生育保险基金生育待遇申报表
单位名称：（章）填报日期：年月日
女职工姓名
保险编号
身份证号码
胎次
生殖服务证
（准生证）
发放日期
分娩
医院
号码
Hale Waihona Puke 日期单位填报人（签章）
联系电话
申
报
说
明
未参加基本医疗保险或到非定点医院生育的女职工申请生育待遇，由所在单位填写此表，并盖好公章，同时提供以下资料：
1、分娩人身份证原件及复印件；
2、计划内生殖服务证(准生证)原件及复印件；
3、婴儿出生证原件及复印件；
4、医院收费收据原件、费用明细汇总清单、出院小结(产科出
院记录)。
注：中断参保和停止参保的人员不能办理生育保险待遇的支付

产后 结扎 14天
小计
生育津 贴
（元）
一次性 生育医 疗补助 金(元)
生育保险待遇
产前 检查
医疗费（元）
生育 （流 产）
计划生 育手术
小计
合计
备注
本月支付待遇：
人
应 发 金 额：
元
医疗保险经办 机构审核意见
人
民
币
（大
写）：
万
仟
佰
拾
元
角
ห้องสมุดไป่ตู้
分
单位负责人：
经办人：
填报人：
电话：
审核人：
填报时间：
医疗保险经办机构 （盖章）
年月日
年月日
说明：1、单位申报时，必须提供参保职工出院证、出院记录原件；社保卡复印件；
2、生育津贴计算方法：职工生育当月参保单位缴费月平均工资除以30天作为每天生育津贴计发基数; 3、参保男职工配偶未就业，按规定可享受一次性生育医疗补助金，即按医院等级生育医疗费定额标准的30%； 4、生育假期不满4个月流产15-30天：即3个月以内流产的15天，3个月至4个月流产的30天。
附件3
申报单位（盖章）：
序号 姓名
身份证号码
青海省省级城镇职工生育保险待遇申报表
单位代码：
生育 （流 产）时 间
单位上
生育假期
年度职 工月平 均工资
产假 158 天
难产 15天
多胞胎 每多1 胎／15
天
不满4个 月流产 15-30天
满4个 月流 产42
天
流产同 时节育 手术15
天
产后 放置 节育 器2天

北京市医疗生育保险报销申报表【模板】
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申报人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 医疗保险号码：
- 居住地址：
- 邮政编码：
- 联系
- 紧急联系人及
就诊信息
- 就诊日期：
- 医疗机构名称：
- 就诊科室：
- 主要诊断：
- 医疗费用总额：
- 报销费用总额：
报销费用明细西药费
- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
中药费
- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
检查费
- 费用总额：
- 报销比例：
- 报销金额：
治疗费
- 费用总额：
- 报销比例：- 报销金额：
手术费
- 费用总额：- 报销比例：- 报销金额：
材料费
- 费用总额：- 报销比例：- 报销金额：
其他费用
- 费用总额：- 报销比例：- 报销金额：
申报人声明
我声明本人填写的以上信息真实、完整，所提供的相关资料属实，并承担因信息不真实导致的法律责任。

申报人签字：____________________
日期：____________________
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请确保提供准确的信息，如填写错误将可能导致报销申请被拒绝。

本申报表仅为模板，具体要求以北京市医疗保险局的规定为准。

生育保险申报表模板
职工姓名性别身份证号
就诊医院
医院级别生育类别发生费用时间
个人联系电话配偶姓名工作单位
医疗费用总额正常产侧切剖腹产人流取环放环其它（请在选项
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）
身份证号同志：
是我单位职工，并且符合第胎生育政策，特此证明。

3、申领计划生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、门诊医疗手册，人工流产职工需持《结婚证》原件及复印件，退休人员需另持退休审批单复印件。

4、由企业生育保险经办人统一办理。

见
经办人：负责人：
年月日
审
批
意
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生
个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险
代码：
填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚证》原件及复印件，二胎的另提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件。

年月
同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无固定收入。

经办人签字：
街道办事处盖章：
计生经办人签字：
单位计生办盖章：
年月日
第
胎
在选项上打“√”）章）
门诊医疗手册，人工流产职工需持《结婚责人：
申报表
疗（生育）保险代码：
：
个人医疗（生育）保险明细、《婴儿出生证》和《结婚证》原件提供病历复印件。

日
收入。

特此证明。

章：
日。