肌力,心功能

正性肌力药物在心衰治疗中的应用心力衰竭(心衰)的治疗目标不仅仅是改善症状,提高生活质量,更重要的是针对心肌重构的机制,防止和延缓心肌重构的进展,从而降低心衰的死亡率和住院率。

随着对心力衰竭病理生理和治疗研究的进展,确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则,且已获得大量循证医学的依据。

而针对心衰时心肌收缩力减弱的正性肌力药物的地位在降低,循证医学的试验只能显示此类药物有症状疗效,但不能改善预后、降低死亡率。

洋地黄的适应证从I类降为IIa类,而非洋地黄类正性肌力药物多为静脉制剂,只是作为短期治疗措施来应用,这些药物能增加心肌耗氧及钙负荷,有潜在风险,因此应用更需谨慎。

洋地黄类正性肌力药物自从1785年WWithering报道洋地黄治疗水肿有效以来,洋地黄治疗心力衰竭的历史已逾200年,是心力衰竭的第一个常用药,虽然近年来有不少争议,但目前仍然被列入心力衰竭的治疗药物。

地高辛已被美国FDA确认为能有效地治疗慢性心力衰竭(CHF)的洋地黄制剂。

有研究显示,地高辛能改善症状和心功能,增强运动耐力,提高生活质量,降低心衰恶化的住院率,但不影响总的病死率,虽然对死亡率的影响是中性的,但它是正性肌力药中惟一的长期治疗而不增加死亡率的药物,而且有长期的疗效。

从而确定了地高辛在心衰治疗中的地位。

洋地黄治疗心衰的临床应用目前认为洋地黄可用于有症状的左心室收缩功能障碍伴有窦性心律的充血性心力衰竭患者;也用于伴有心房颤动的心衰患者,控制心室率。

洋地黄的应用能缓解症状,提高运动能力,改善心功能。

目前应用的主要制剂是地高辛。

2007年公布的中国慢性心力衰竭治疗指南中指出,地高辛应用的目的在于改善收缩性心衰的临床状况,因而适用于已应用利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂,但仍持续有症状的心衰患者。

地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。

地高辛没有明显降低心衰患者死亡的作用,因而不主张早期应用;不推荐应用于NYHAⅠ级患者。

根据2023年1月1日正式实行的《人体损伤致残限度分级》，本文只是对分级标准进行简朴说明，如需了解最新最全的司法鉴定技术规范，可选择购买司法部最新发司法鉴定技术规范汇编：司法部司法鉴定管理局最新司法鉴定技术规范汇编鉴定标准是开展司法鉴定活动的技术依据，是司法鉴定质量的重要决定因素。

为解决司法鉴定行业标准缺少的实际问题，司法部始终把推动司法鉴定标准化建设作为管理工作的重点，常抓不懈。

2023—2023年，司法部组织业内具有技术优势和行业影响力的机构和专家，先后研制、颁布了74项司法鉴定技术规范，初步满足了司法鉴定活动的急需，搭建了司法鉴定标准体系的总体框架。

2023年，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安所有、司法部联合公告并印发了《人体损伤限度鉴定标准》，统一了全国人身伤害领域的鉴定标准。

2023年，五部门再次联合公告并印发了《人体损伤致残限度分级》，推动全国范围内各领域人体损伤致残限度鉴定标准由分向统迈进了一大步。

党的十八届四中全会提出“健全统一司法鉴定管理体制”的改革任务，明确了统一司法鉴定标准的目的。

中共中央政法委孟建柱书记在2023年中央政法工作会议上，再次明确了统一司法鉴定标准的规定。

这些都为司法鉴定标准化工作指明了方向。

当前和此后一段时间，司法部将致力于进一步加强司法鉴定标准化建设，完善司法鉴定标准化工作机制，不断提高司法鉴定科学化、标准化水平。

本书是司法部最新司法鉴定技术规范汇编。

重要内容涉及司法鉴定标准和司法鉴定技术规范两部分。

司法鉴定标准部分收录了《人体损伤限度鉴定标准》（2023）和《人体损伤致残限度分级》（2023）两个文献；司法鉴定技术规范部分收录了2023—2023年期间颁布的74项司法鉴定技术规范，其中8项在2023年作了修订。

希望本书的出版可以帮助广大司法鉴定工作者和相关人员更好地了解、掌握司法鉴定标准，同时也欢迎社会各界人士对本书和我们的工作提出宝贵的意见和建议。

intermacs分级标准Intermacs（International Society for Heart and Lung Transplantation - Mechanically Assisted Circulatory Support）分级标准是用于评估机械辅助循环支持（Mechanical Circulatory Support，MCS）患者的临床状况和预后的一种系统性方法。

Intermacs分级标准根据患者的病情、病程和治疗反应将其分为不同的等级。

这些等级旨在帮助医生、研究人员和医疗保健提供者更好地评估MCS患者的临床特征，并实施适当的治疗和监测计划，以改善患者的预后。

根据Intermacs分级标准，机械辅助循环支持患者被分为7个不同的等级。

每个等级都描述了患者的一些特征和相应的临床指示。

以下是每个等级的描述和相关参考内容：1. Critical cardiogenic shock（危急性心源性休克）：这个等级的患者表现出严重的心脏功能不全，需要紧急的机械辅助循环支持来维持生命。

相关参考内容可以包括关于心脏移植和MCS的紧急治疗指南。

2. Progressive decline（病情恶化）：这个等级的患者表现出心功能逐渐恶化的趋势，但尚未达到危急性休克的水平。

相关参考内容可以包括心力衰竭的治疗指南和预后研究。

3. Stable, but inotropic support（稳定，但需要肌力支持）：这个等级的患者心功能相对稳定，但仍需要持续的肌力治疗来维持循环功能。

相关参考内容可以包括关于肌力药物治疗的指南和对不同肌力药物的研究比较。

4. Resting symptoms（静息症状）：这个等级的患者在休息状态下出现心功能不全的症状，但在活动时可能能够保持较好的功能。

相关参考内容可以包括关于心功能不全的运动限制和康复计划。

5. Exertion intolerant（运动耐受能力差）：这个等级的患者在活动时出现明显的症状，并且运动耐受性较差。

新型正性肌力药左西孟旦的研究进展(一)左西孟旦作为新型正性肌力药——钙增敏剂的一种,由于其具有增加心肌收缩力而不增加心率和心肌耗氧量等优点,被认为很有临床应用前景的新药。

本文就近年来左西孟旦的作用机制、药理作用和临床应用等方面作一综述。

一、左西孟旦的作用机制目前临床应用的正性肌力药主要有儿茶酚氨类和磷酸二酯酶抑制剂类,它们最终都是通过增加心肌细胞内的Ca2+的浓度来引发一连串的反应,从而增加心肌细胞的收缩力。

左西孟旦则不同,它并不直接增加心肌细胞内的钙离子浓度或增加肌钙蛋白和与Ca2+的亲和力,而是与心肌细肌丝上肌钙蛋白C(Tnc)的氨基酸氨基末端结合,增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性。

Tnc与Ca2+结合后,原肌凝蛋白的分子构象发生改变,解除了它对于肌纤蛋白和横桥相互结合的阻碍作用。

横桥与细肌丝结合,肌丝出现扭动,心肌纤维收缩。

另外,与其他的钙增敏剂在收缩期和舒张期都作用于Tnc和Ca2+的复合物不同,左西孟旦与Tnc的结合呈Ca2+浓度依赖性,即当心肌细胞内的Ca2+浓度高时(心肌细胞收缩时)它与Tnc的亲和力高,而心肌细胞内的Ca2+浓度低时(心肌细胞舒张时)它与Tnc的亲和力低。

所以它在收缩期的作用较强,舒张期的作用较弱,因此可防止或减轻可能的舒张功能损害。

除了对心肌肌丝的钙敏作用外,左西孟旦还能抑制心脏的磷酸二酯酶(主要是磷酸二酯酶III)的活性,产生和磷酸二酯酶抑制剂一样的作用:使cAMP降解受阻,cAMP含量增加,进一步使细胞膜上的蛋白激酶活性增加,然后作用于cAMP介导的信息传递,使细胞内cAMP的含量上升,促进钙通道膜蛋白磷酸化,Ca2+内流增加,心肌收缩得到加强。

但是,只有在左西孟旦的浓度≥0.3μmol/L时才发挥此作用,临床推荐使用的剂量范围(0.03~0.3μmol /L)内并不出现此作用[3]。

而且与磷酸二酯酶抑制剂相比,它不会发生cAMP 依赖的肌钙蛋白I的磷酸化所引起的肌丝对Ca2+敏感性降低。