院前急救工作方法个人体会

院前急救工作方法个人体会

急诊科 叶 蕾

急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科，院前急救与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节。临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理转运可明显降低患者的致残率或致死率。院前急救并非以系统器官界定而是以病情急缓和程度界定临床活动范围。院前急救有明确专业范围和独特专业知识基础，有自身特点的临床思维、诊疗措施和管理结构模式。急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能，具有相当的临床诊治能力、洞察能力、调解能力，良好的心理素质和一幅钢筋铁骨，以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者。

1. 院前病人特点及对策

院前急救有别于病房与门诊，它接待急发或慢性病急性变化的病人，其特点有：

1.1 症状急发：

院前救治就是对急发症状的诊断与处理，关键是要掌握这些急发症状可能的急症诊断与鉴别诊断。从症状到诊断的困难在于症状包含范围大，特异性小。如胸痛可以是急性心肌梗死、心包积液、肺栓塞、夹层动脉瘤，而后两种疾病心电图可以正常，只有作CT或MRI方能确诊。故应把症状学作为急诊医学中心内容之一，结合临床学习、总结与研究．

1.2 院前急救的病人处于病情初发和进展阶段

院前急救的病人发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露，病情处于初发阶段，所以医师必须对患者进行仔细的询问病史和有重点的体格检查。病情的进展性是院前病人的特点。急诊科医师要及时向家属交代病情，并严密观察病情进展注意每一个细节。

1.3 疾病表现的多样性或临床表现不典型

任何一种疾病都存在许多不典型表现，教课书所描写的典型表现只是其中一部分，熟悉不典型临床表现，熟悉疾病微观变化的本质，多检索误诊和不典型报告，可以明显地降低漏诊或误诊的机率。尤其对老年人、糖尿病病人、长期卧床的病人更应注意每个细节症状体征。

1.4 疾病谱广、病情轻重悬殊。

前来急诊就诊的病人轻者伤风感冒、小伤小病，重者呼吸心跳骤停、全身多处伤复合伤等，对急诊医师的处理和应变能力要求各不相同。而对于出诊的急诊院前急救所能遇见的病种则多为外伤或危急重症内科疾病，院前急救医师应具备在极短的时间里适应各种突发情况的能力，思维清晰敏捷、主次分清、

现场处理迅速有效、转运及时。

1.5 病人与家属的心理状态变化

急症发生后，病人及家属往往焦虑不安，失去平静的心态，求治、求愈心切，有时候甚至会对院前急救人员提出无理的要求。院前急救人员应在积极抢救的同时，充分理解病人与家属的心情，及时交代与解释病情，同时在最短的时间内与患者和家属进行必要的心灵沟通。

1.6 涉及法律的医疗问题多

急诊科常接触到涉及法律问题的医疗行为如打架、斗殴、车祸、服毒等。有时需要转运的患者、伤员就是肇事者，急救人员要注意保护自身的人身安全同时，既要合理地处理医疗问题，还要处理涉法问题，同时要有保护患者的意识，如果遇到超出医护人员能力范围以外的事件发生，需要及时上报二值、医院领导甚至及时报警。

2. 院前临床工作的关键

2.1 稳定患者生命体征

对急症病人首先是要掌握生命体征，因为突发急症病情的不稳定性、致命性，医师需要在明确诊断前，对生命指征已有变化的患者，应首先稳定患者生命体征先救命后治病，先对症后对因。一方面迅速稳定生命指征，另一方面尽快完善相关检查明确诊断。

2.2 病史和体征是诊断的主要基石

由于先进的诊断仪器不断问世，很多医师对病史与体征变得越来越不重视，但病史与体征永远是疾病诊断的主要基石。美国急诊医师协会的一系列“临床策略”，每篇文章中均强调病史与体征，称为“cornerstone”。院前急救更应如此。但在收集病史和体征时，存在医师与病人两方面因素的问题，医师方面是院前环境条件相对较差，时间紧迫而任务重，留给医师询问病史和体格检查的时间非常少，所以在医师刚开始接触病人时对诊断可能只有一个大体的模糊的概念；而病人方面往往是起病急，情绪高度紧张，往往造成不能详尽地、仔细地叙述病史；对于意识不清或昏迷的病人，家属、同事之间的叙述往往也不尽相同，所以医师在抢救的同时必须多方面反复询问家属同事关于患者的发病情况和病史，多次反复地查看病人，一方面可以观察病情变化，另一方面有助于明确诊断、修正诊断，减少漏诊率和误诊率。

2.3 充分运用自重到轻的诊断思路以及结合横向和竖向的临床思维

在分析急诊病人病情时，应按照自重到轻的思路，首先排除致命性疾病。如腹痛患者应首先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂等疾病，坏死性胰腺炎，胃穿

孔，化脓性胆管炎等：如胸痛应首先排除心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等，以免漏诊。同时强调医师要有结合横向和竖向的临床思维，纵横周全：“纵”指某个疾病的深度以及可能出现的并发症，如AMI可并发心律失常、心力衰竭、休克等；“横”指合并疾病，如XX病＋DM。

2.4 应用正反诊断思路

临床工作中，通常运用从资料(病吏、体征及辅助检查)到疾病，然后再从疾病回到资料，就是说假如是某种疾病，现有资料是否能完全解释现有的症状，哪些资料可解释而哪些资料不能解释。对不能解释的问题需要深究思考、继续检查，才能达到正确诊断。在诊断中应有正反两方面证据，不能臆测性否定。

3. 具体工作策略

3.1 加强心理素质的培养

急诊科医师除有过硬的技术和良好的服务态度外，还应有良好的心理素质，因为急诊科每天24小时开诊，要接触社会各阶层人员，其文化、思想、道德、宗教水平不一，急诊科医师应具备较好的应变能力。这种素质应在实际工作中培养，尤其是低年资医师。医师不仅要了解病人的病情，同时要了解病人、家属的社会状况，以及病人身后的社会群体，随时洞察他们对诊治的反应，以使我们在诊疗活动中处于主动地位。从感情上对所有病人应一视同仁，应积极认真为所有病人服务，但应根据病人的经济状况、社会地位、文化背景、病情，选用病人所能满意而又能接受的诊疗措施和沟通交流方式。目前心理学受到各方面重视的今天，同样要应用到我们工作中，在最短的时间内与患者和家属进行沟通，这也是院前急救人员最基本的素质。

3.2 要有自我保护意识

3.2.1 自身安全意识：

3.2.1.1 做好自身防护：急救工作零距离接触各种各样的病人，包括各种传染病病人尤其艾滋病病人，一定要做好个人防护。

3.2.1.2 注意行车安全：急救车速度快随时有躲车、刹车的可能，急救人员既要监护好病人对病人施治的同时也要注意保护好自己。

3.2.1.3 注意现场个人防护：出诊现场条件复杂，尤其各种灾害事故现场混乱，危险无处不在，我们是要救病人但更应保护自己，只有医护人员自身得到保护才会有更多的人得救。

3.2.1.4要有医疗安全意识：院前急救的社会性、随机性、时间紧急性、病情的进展性造成了医患纠纷的多发性。每一个病人既可能成为我们的挚友又可能和我们对簿公堂，急诊科医护人员要增强自身的防范意识、法律意识，一方面应当象

对待亲人一样对待患者，另一方面更应谨慎自身的言行。同时要及时记录诊治过程。病情记录不仅反映医师的技术水平和责任，同时也是处理纠纷的法律依据。

3.3 院前急救是科学 诊断应实事求是。

院前病人往往病史收集不详，客观检查不全，对其诊断不能勉强，更不能牵强附会，必须做到实事求是。

3.4 院前急救是服务

3.4.1 院前急救不单纯是治病救人还要提供相应的服务措施。比如给家属提供一些疾病相关的治疗信息；对病人和家属给予适当的心理安慰；给病人讲解一些疾病的防治常识、急救常识等。是短时间内与患者沟通取得相互信任的最好方法。

3.4.2 “勿以善小而不为” 一定要重视交代病情与解释病情工作，尊重病人的自主权与知情权，我国逐步走向法制化社会，群众的法制观念不断增强，我们要与社会同步，要把它作为自己的责任，要耐心，不要怕麻烦，不能有 “这么难纠缠”的念头，只有这样才能得到病人与家属的信任。同时我们一定要客观的、如实的介绍有关治疗，说明其风险与利益，供病人和家属选择。

3.5要有事故现场救援意识

这是一个院前急救医生应当具备的基本素质。事故现场中院前急救人员既是现场的急救员，又是现场救援的第一指挥者。因此，事故现场的急救人员既要迅速对现场伤亡情况做出评估、反馈信息给领导，请求医院增派后备求援队伍，又要做好现场伤员的检伤、紧急处置及指挥伤员的分流转运。

3.6 虚心学习、善于积累

3.6.1 从交班会上获取经验和教训 每天的交班会有同事成功的经验更有他们失败的教训，还有罕见病例，要谦虚，善于积累，不耻下问。

3.6.2 追踪病人 对于收住院的病人要注意追踪，比较入院诊断与院前诊断的区别，查找自己现场分析判断失误的地方加以总结，积累经验。

3.6.3 阅读院前急救的相关文献，了解急诊医学的新近展。

急诊医学是一个年轻的学科，院前急救医学正受到各界人事的重视，也受到各级医疗行政领导的支持，同样也受到其他学科同行的理解，随着社会经济的发展和人们公共安全意识的提高，急诊医学科必将日益完善和发展，只有培训出训练有素的专职人员，才能得心应手地处理各种各样的院前急救工作。