老年人旅游报名表及免责书样本
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老年人旅游报名表及免责书样本
老 年 人 旅 游 报 名 表
姓 名 性 別 男 年 齡 岁
出发时间 线路 人数
单位或住址
联系电话 身份证码
直系亲属联系 联系人姓名: 关系: 联系电话:
1、离休证 2、老人优惠证 3、军人证 4、残疾证 5、70岁以上老人
6、其他
本人身健康狀況:(请客人在符合的情況下画“√”)
肝炎史 结核史 传染病史 肿瘤史
高血压 心血管史 溃肠病 糖尿病
慢性气管炎 肾炎 过敏史 吸烟史
其它病史(必須填写):
血 压:
内
科 心: 肺: 外
科 淋巴腺: 甲状腺:
肝: 脾: 肛肠: 前列腺:
承 诺 函
本人报名参加了贵司组织的【 】旅游团,定于【 】年【 】月【 】日出发,【 】年【 】月【 】日返回,行程共计【 】日。
对于行程中的注意事项贵社工作人员已如实详尽地向本人告知,本人完全理解。鉴于本人已是70岁以上(含70岁)高龄人群,特向贵社郑重承诺如下: 眼科: 视力: 脊柱: 四肢:
耳: 鼻: 乳腺: 泌尿生殖系统:
喉:
其他疾病:
是否患有“精神病”史(必须填写):
最后一次体检的时间及地点:
您下一次想去旅行的地点:
家属意见:
其他及意见:
承 诺 书
本人身体状况良好,适宜并自愿参加____________________________组织的旅游活动,在旅游活动过程中如因个人疾病、健康状况、故意或重大过失而造成的伤亡事故、因此产生的医疗费用及相关的各项费用均由本人自行承担;因意外造成的伤亡事故,由本人或者继承人按照我国《旅游意外保险条列》依法向保险公司进行理赔__________________________有义务协助理赔。
子女签字: 游客签字:
年 月 日 1、本人了解自已的身体状况,适合参加此旅游团;本人能够完成旅游团全部行程。
2、如本人没有按贵司要求如实告知相关情况,本人承担因此而产生的全部责任以及发生的全部费用,并承担给旅行社造成的损失赔偿责任。
3、在旅游过程中,相应景点或相应活动禁止高龄人群参加的,本人放弃参加的权利;对高龄人群参加有限制的,本人遵守相关制度,若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。
4、在旅游过程中,如果本人由于身体不适或其他原因导致本人不能继续完成行程,或需要贵公司协助提前返回的情况,本人承担全部责任以及发生的全部费用。
5、我社已为客人代购中华联合保险,70岁以上(含70岁)高龄老人。 对于70周岁情况承保的,只承担意外伤害保险,按正常购买30万元/人的意外保险,70岁以上的保险公司只承担一半15万元/人,对于急性病不承担保险责任。
以上承诺内容是本人的真实意思表示。对于本承诺函的各项条款,贵司工作人员已充分告之本人相关含义,本人已阅读并完全理解各项条款的意思。若发生纠纷,以本承诺函中本人的承诺为准。
特此承诺!
承诺人(本人亲笔签名确认):
直系亲属(签字认可):
日期: 年 月 日