合理应用抗菌药物防治外科感染
解放军总医院第一附属医院黎沾良
一、 外科感染常见病原菌
据解放军三零四医院最新资料，外科感染最常见的菌种依次是绿脓杆菌(19.9％)、大肠杆菌(19.4％)、金黄色葡萄球菌(19.1％)、沙雷菌属 (9.5％)、凝固酶阴性葡萄球菌(6.6％)、肠球菌 (6.5％)、肠杆菌属 (6 0％)、克雷伯菌属 (5.6％)、变形杆菌(5.0％)和不动杆菌(2．4％)；据湖北地区l5所医院 1999年报道(中华普通外科杂志，2001，16：231— 233)，顺序为金黄色葡萄球菌(18．4％)、绿脓杆菌(16．6％)、 大肠杆菌(11．4％)、肠杆菌属(8．4％)、凝固酶阴性葡萄球菌(8.3％)、克雷伯菌属(7.3％)、不动杆菌(4.6％)和肠球菌(3.7％)。头、颈、四肢创伤及手术后感染以葡萄球菌为主；烧伤剖面感染是葡萄球菌和绿脓杆菌；胸、腹、盆腔感染几乎都是革兰阴性(G-)肠道杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)，也有厌氧菌和肠球菌；外科患者肺部感染，75％是 G-杆菌，25％是G+球菌；尿路感染主要是大肠杆菌和葡萄球菌；静脉导管感染(菌血症)是葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，有时也有真菌。
二、细菌耐药现状
在我国大医院内，细菌对抗生素耐药问题已经很突出。据近年多项调查，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率为：对青霉素和氨苄西林84％～94％，对哌拉西林 45％～74％，对氨苄西林／舒巴坦和头孢唑啉 0.3％～ 2％，对亚胺培南 0～0.7％，对庆大霉素 10％～23％(北京)和 1％～6％(湖北)，对万古霉素 0。甲氧西林耐药葡萄球菌(MSRA和MRCNS)半数以上对绝大多数抗生素耐药，对亚胺培南耐药者也有 10％～56％，只有对万古霉素仍全部敏感。肠球菌24％～29％对青霉素类耐药，对头孢菌素类75％以上耐药，对庆大霉素63％～92％耐药，对万古霉素耐药者也有 2％～9.5％，而且这些耐万古菌株(主要是屎肠球菌)基本上对所有抗菌药耐药。在 G-杆菌中，大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为80％～95％，对哌拉西林为
・药物与临床・
外科急症患者抗菌药的经验治疗
张东伟刘会林冯春雷
（江西省大余县人民医院，江西大余３４１５００） ２００８年２月第４６卷第６期
【摘要】目的通过探讨外科急症患者抗菌药的经验治疗，避免滥用抗菌药物，防止使用不当所致的毒副作用。方法对外科 急症患者依据感染的部位、性质等，评估用药方案。结果对患者进行针对性用药，取得良好效果。结论对外科急症患者治
疗，选择最有效的抗菌药物，合理制定用药方案是非常重要的。
【关键词】外科急症；抗菌药物；经验治疗
【中图分类号】Ｒ９７８．１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３－９７０１（２０Ｏ８）０６—１０Ｏ一０３
外科急症患者除应用必要的抢救药物、积极手术外，急性外
科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试
验结果的情况下开始，属经验性用药治疗。根据病史、症状、体征
和白细胞计数和分类进行综合判断，仍然是感染的基本诊断方
法【Ｉ】。经验治疗选药是在依据感染的部位、性质，估计是哪一类细
菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感，对哪些抗菌药物
耐药的基础上，选择最有效的抗菌药物，合理制定用药方案，充
分发挥其治疗作用，又要避免滥用抗菌药物，防止减少因使用不
当所致的毒副作用。
１适应证
抗生素的合理应用原则包括及早确立致病原、熟悉药物
的特性（抗菌特性、药物动力学特性、不良反应等）、患者状况
（生理特点、肝肾功能、免疫状态）、正确的给药方案。对于外科
急症患者不能盲目滥用抗菌药物，要严格掌握用药指征。对危 重患者诊断不明不能排除细菌感染或老幼患者可适当放宽指
征，因为危重患者可使机体的免疫力低下【２］，机体粒细胞减少
和功能下降，细菌很容易入侵发生感染，而且具有临床表现不
典型、感染容易播散、严重感染发生率高、病情凶险、死亡率高
等特点，所以抗菌药物应用要及时、迅速、有效。另外。对无局 限化倾向的感染，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性骨髓炎、急性腹
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一、社区活的性肺炎
1.怀疑主要致病菌是肺炎链球菌时，一线抗菌药物首选头孢克洛或头孢曲松加阿奇霉素；备选左氧沙星、莫西沙星。
2.怀疑主要致病菌是支原体衣原体时，一线抗菌药可选多西环素或四环素、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素；备选氧氟沙星、莫西沙星等。
2.怀疑主要致病菌是革兰阴性杆菌属时，一线药物可选阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他叮、环丙沙星；备选药物据抗菌谱调整，也可考虑联合用药。
4.怀疑主要致病菌为军团杆菌属时，一线抗菌治疗可选用阿奇霉素，加上一下其一利福平或环丙沙星；
5.怀疑主要致病菌为厌氧菌时，一线药物可选用阿莫西林/克拉维酸，备选药物甲硝唑、青霉素G或者克林霉素。
二、急性支气管炎
主要致病菌是病毒，有时是细菌；如有咳嗽和其他感染症状应给予抗生素，可选用阿莫西林或红霉素。
三、单纯慢性支气管炎
主要致病菌是肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸或二代头孢菌素；备选药物可用克拉霉素、红霉素和四环素。
四、COPD
主要致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛，备选左氧氟沙星、莫西沙星、泰利沙星、环丙沙星和头孢曲松。铜绿假单胞菌为主的病原菌应采用妥布霉素加头孢他啶或加哌拉西林或替卡西林。
五、医院获得性肺炎早发患者（住院<5~7天）
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主要致病菌是肠杆菌科细菌、MRS
A、肺链、厌氧菌，一线药物治疗可选阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松钠、氧氟沙星。在革兰阴性杆菌引起严重感染中加上氨基糖苷类药物，备选哌拉西林/他唑巴坦。
六、医院获得性肺炎迟发者（住院>5~7天）
主要致病菌为多重耐药杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRS
A、厌氧菌，一线治疗选用头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星。联合或不联合，在严重疾病中加上氨基糖苷类药物；备选亚胺培南、美罗培南、环丙沙星，联合或不联合替考拉宁，在严重疾病中加上氨基糖甙类药物。
抗菌药物的经验性治疗
关键词 抗菌药物 经验性治疗 合理应用合理应用抗菌药物的关键是明确致病菌的种类和药敏并针对性地选用最合适的药物及治疗方案。但细菌培养和药敏试验需数天出结果，在致病菌尚未明确前，为及时治疗感染性疾病，医师通常根据患者临床资料先大致推断最可能的致病菌，并给予“抗菌药物经验性治疗”。但这种经验性用药决不能随心所欲，否则不仅会降低疗效，增加不良反应，而且会助长细菌耐药，导致二重感染或药源性疾病，给患者的健康与生命带来危害。如何使经验性治疗远离“摸着石头过河的试验性治疗”和盲目滥用的怪圈。
在致病菌未明确前，临床医师往往首先为患者实施“抗菌药物经验性治疗”，然后再参考病原学检查结果与用药疗效，决定维持或调整药物治疗方案。但滥用现象仍时有发生，本文将就如何使其更加科学合理作肤浅论述。
详细诊查，明确临床诊断，判断是否为感染性疾病及其类型，并配合其他辅助抗感染措施
正确的临床诊断必然伴随正确的治疗方案，并为滥用抗菌药物推波助澜。首先应认真执行诊疗常规和临床路径，千方百计明确临床诊断，科学分析把握病情，排除非感染性疾病，进一步分清是病毒还是细菌等其他病原体感染，细菌感染方有抗菌药物应用指征；医师收住患者用药前应首先采集有代表性的临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液等尽快送检，做到有样必采，力求尽早明确致病菌的种类和药敏等依据。通过详细的问诊查体结合影像学检查，发热类型，血、尿、便三大常规以及CRP检查可初步判断是否为细菌感染。根据感染的部位、性质、患者的年龄、性别、病史、用药史、临床特征与初步的检查化验结果，估计病原菌的大致类型，及可能对哪些抗菌药敏感，结合本地细菌耐药状况选择最恰当的药物，合理制定用药方案。
在呼吸道感染、尿路感染、败血症及脑膜炎患者诊疗时，为尽快了解感染细菌的大概类型，可以先对采集的痰、尿、血、脑脊液作涂片染色镜检，初步观察有无细菌存在，是革兰阳性菌、阴性菌或是混合感染。根据细菌形态快速判断其类型，有的细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌等具有典型的形态，在涂片染色镜检时就能识别出来，可以此作参考选择抗菌谱能够覆盖这些细菌的药物作经验治疗。虽然不能代替后续的细菌培养，但操作简便快速，确有临床价值。
