根管治疗知情同意书
- 格式:doc
- 大小:37.23 KB
- 文档页数:2
根管治疗知情同意书
尊敬的:
感谢您对我院的信任!为了更好的为您服务,让您得到有效的治疗及护理,同时也为了保障您的权益,请您仔细阅读并完全理解以下内容:
一、基本情况
姓名:性别:年龄:联系电话:
诊疗方案:
二、内容
1.根管治疗适应于过度磨耗、牙周病逆行性感染、牙髓炎、牙髓坏死等相关病症,有
时修复治疗也需要先进行根管治疗。
2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法,需要经过患牙上开髓、根管预备、消毒、
封药、充填,还需拍摄多张X线片辅助整个治疗。
3.根管治疗持续时间较长,应按医嘱及时复诊,否则会影响疗效;若患牙病损严重,
如出现根尖周阴影,瘘管形成,病症疑难,则治疗次数,诊疗时间和次数将会增加。
4.由于患牙埋在颌骨中,术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致
了解,遇复杂根管,如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况,会增加难度和风险。
5.根管治疗期间可能会出现疼痛反应,多数是正常术后反应,请及时复诊。
6.根管治疗期间,不能用患牙咀嚼食物,以免引起封药脱落或患牙折裂。
7.医生操作时根据情况会注射局部麻醉药物,任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不
佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。
8.少数牙齿在根管治疗完成后,机体有一个修复过程,在一段时间内(少则数周,多
则数月)会感到患牙不适,只需遵照医嘱及时复诊。
9.根管治疗如中途放弃,病患及易复发,复发后治疗难度大,治疗效果差,且需支付
更高的费用。
10.因患牙无牙髓活力,脆性增大,治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物,需对患牙及时行
全冠或桩核冠修复,减少折裂风险。
11.龋齿在去除龋坏组织后可能仅剩残冠或残根,根管治疗后需做桩核及冠套修复。
12.根管治疗可能出现的并发症:
1)药物刺激引起短期的疼痛、肿胀,过敏体质者有可能出现药物过敏反应。
2)由于牙齿本身存在隐裂,根管治疗过程中及之后裂隙有可能增大或牙齿完全裂
开;
3)根管钙化闭锁,患牙可能因治疗效果不佳而建议拔除;
4)由于牙齿根管的个体差异,可能导致根管治疗术无效或失败的,必要时需采用
根尖手术的方法治疗或者拔除该患牙。
13.您如果未能按约复诊,又未提前与医生联系,我们将视为您主动放弃治疗,所收费
用将不予退还,因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等,将由您自行负责。
您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗,费用将重新收取。
14.在治疗过程中会建立您的病历资料,病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊
疗过程和各类检查,也可能会照相和摄像,所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流,不会用于商业目的,在任何时候都不会公开您的身份信息。
15.本期治疗总费用:元,详细如下:
上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问,我已完全了解治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险;我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方案做出调整;我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。
客户签名:医生签名:
监护人
或
家属确认:
亲缘关系:签订日期:年月日
(注:本知情同意书一式两份,您和我院各持一份,不满18岁客户须监护人确认方有效;超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。)