1 人因失误概述
1.1 人因失误的定义
人因失误（Human Error）又称为人为差错、人因差错、人为失误等。从认知科学领域到应用科学领域，人因失误已得到广泛的关注和研究。人因失误的定义有很多种，不同的学者对其有不同的解释。Rigby 将人因失误定义为未能满足系统对人的“质量标准”要求的人的行为。Swain [1]认为“任何超过系统正常工作所规定的接受标准或容许
范围的人的行为”即可称为人因失误。而英国心理学家Reason [2]将人因失误定义为背离意向计划、规程的人的行为或是遵循意向计划却未达到预期目标的人的行为。综上，人因失误可定义为人的行为结果偏离了规定的目标，并产生了不良的影响。 1.2 医疗中的人因失误
医疗中的人因失误，即医疗失误（Medical Errors）。美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）在1999年以“To Err Is Human: Building A Safer Health System”为题，报道了医疗保健中的人因失误[3]，由于人自身心理和生理上的局限性，人因失误不可避免。在普通事故和与医疗设备/装置有关的事故中，多达90%是由人因
人因失误分类理论及其在医疗领域中的应用
Human Error Taxonomy Theory and Its Application in Medical Field
[摘 要] 目的 介绍人因失误的定义、分类方法及其在医疗领域中的应用。方法 总结了4种人因失误分类方法，包括Norman分类法、Rasmussen分类法、Reason模型和Eindhoven分类法，并指出各个方法的特点和适用情况，列举其在输血系统、药物治疗、外科手术和麻醉等医疗失误分类分析中的应用。结果 人因失误分类方法可用于医疗领域中的人因失误分析，其中系统性人误分类方法更适用于医疗环境。结论 人误分类能够辅助分析医疗不良事件或事故的深层原因，为减少医疗失误或实施补救措施提供指导，改善患者安全。[关键词] 人因失误；人误分类；医疗失误；患者安全
Abstract : Objective To introduce the definition and taxonomic methods of human error, and its applications in medical filed. Methods Four taxonomies of human errors are summarized, including Norman taxonomy, Rasmussen taxonomy, Reason model and Eindhoven taxonomy. The characteristics and the application scope of each taxonomic method are presented, and then the applications of these methods in some medical error classification analysis are discussed , such as transfusion system, medications, surgery and anesthesia. Results Human error taxonomic methods can be used to analyze human errors in medical field, among which the systematic, taxonomic method is more suitable for medical surroundings. Conclusion Human error taxonomies can assist analysing underlying factors
in medical adverse events or accidents, provide guidance for reducing medical errors or carrying out remedial actions, improve patient safety.
Key words: human error; human error taxonomy; medical error; patient safety [中图分类号] X913 [文献标志码] B doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2012.10.006[文章编号] 1674-1633(2012)10-0028-04
冯庆敏，刘胜林，张强，严毅，程鹏
华中科技大学同济医学院附属协和医院 生物医学工程研究室，湖北 武汉 430022
FENG Qing-min, LIU Sheng-lin,
ZHANG Qiang, YAN Yi, CHENG Peng
Biomedical Engineering Lab, Wuhan Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan Hubei 430022, China
收稿日期：2012-07-20
基金项目：中华医学会医学工程学分会青年发展课题（面上项目2012-6）
通讯作者：张强，副院长，教授级高级工程师。通讯作者邮箱：whuhcce@
失误引起。如今在美国，医疗失误已成为第八大致死原因，据估计，每年可导致44000~98000名患者死亡，而且每年因医疗事故带来了巨大的花费。根据定义[2]，人因失误即人的行为失误，人的行为主要是人的认知活动。认知任务中不适当的信息处理可导致人因失误的出现[2,4]。因此，防止或减少医疗失误的关键在于理解医疗失误的根本认知机制。医疗保健中的人因失误种类繁多，医疗失误常出现在药物治疗、麻醉、医疗器械维修与使用、护理、急诊等复杂医疗活动中。
2 人因失误分类理论
人因失误研究包括预测分析和回顾分析。人因失误分类系统是人因失误研究中的一种定性研究方法，通过回顾性分类分析可以得到更详细和更有针对性的人因失误处理和规避措施。国外开展人因失误分类研究较早，已有很多人因失误分类系统被提出，并在航空航天[5]、核电站[6]、化工厂[7]、交通运输[8]等复杂工业领域中得到了广泛的应用。下文是对几个重要的人因失误分类方法的简要总结。
2.1 Norman分类方法
Norman[9]将人机交互过程中人的行为分为7个阶段：① 建立目标；② 形成意向；③ 动作描述；④ 执行动作；⑤ 理解系统状态；⑥ 解释系统状态；⑦ 根据目标和意向评估系统状态，见图1。从理论上讲，认知或动作失误可能在任何一个阶段中出现。Norman[4]较偏重于研究失误行为产生的心理因素，并将言语失误按照其产生的心理因素分为3类：① 意向形成失误；② 图式结构被错误地激活；③ 对已处于激活状态下的图式结构产生不适时的错误触发、混淆。Norman 以图式心理学模型为基础，通过激活-触发-图式系统（Activation Trigger Schema System, ATS）模型解释言语失误，并指出可以将该分类理论应用于其他领域。
图1 Norman行为阶段模型
2.2 Rasmussen分类法
SRK模型是Rasmussen提出的[10]，用于描述人的认知行为过程，该模型将人的行为分为3个水平的认知行为模式，即技能型（Skill）、规则型（Rule）和知识型（Knowledge），见图2。技能型认知行为模式是指作业者几乎无需进行思考所采取的一种近似于本能反应的行为模式。规则型认知行为模式是指作业者需要选择一定的规则并按照规则要求执行任务的行为模式。知识型认知行为模式是指作业者需要依赖自身知识经验进行分析、决策和执行所采取的行为模式。人因失误受到作业者技术水平、经验以及对作业环境熟悉程度的影响，在每个认知行为水平上所产生的人因失误种类不同，Rasmussen 深入讨论了人为失误，并形成了基于SRK模型的失误分类学方法[11]，还探讨了如何利用这些信息制定纠正失误的方案。
图2 Rasmussen行为分类和认知过程
2.3 Reason模型
Reason 模型[2]，又称事故致因“瑞士奶酪”模型，是由曼彻斯特大学心理学教授James Reason提出的概念模型。Reason认为，事故发生遵循“组织影响，不安全的监督，不安全行为的前提条件，不安全行为”的规律，在系统中的每个层面上都有代表显性失误（Active Errors）和隐性失误（Latent Errors）的“洞”，显性失误是指生产前线个人的具有直接负面影响的失误或违规行为，隐性失误通常产生于决策者、组织或管理层，是指远在事故前所采取的措施或所做的决定而导致的结果。这些洞会使系统易受到操作危险因素的攻击，并最终导致生产过程的失效或崩溃[12]。Reason模型，见图3。
图3 Reason的事故致因“瑞士奶酪”模型
根据“瑞士奶酪”模型，事故调查人员必须分析系统的各个层面，首先要研究的是不安全行为（Unsafe Acts）。人的不安全行为是人因失误的特例[13]，Reason将人的不安全行为分为两类：一类是无意向做出的不安全行为，包括
