鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉215例临床观察

・６６・　中原医刊２００７年８月第３４卷第ｌ６期ＣｅｎｔｒａｌＰｌａｉｎｓＭｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ａｕｇ＋２００７．Ｖｏｌ　３４．Ｎｏ．１６　

疼痛达不到满意效果，单独应用剂量偏大，同时增加了呼吸抑制　

的发生率，因为丙泊酚对心血管和呼吸系统的抑制作用随剂量　

增大而表现明显　Ｊ。丙泊酚作用时间短，清醒后血药浓度很快　

下降，常难达到有效镇痛作用，术后宫缩疼痛明显。本文观察显　

示，单独丙泊酚用于无痛人流术用药量偏大，镇痛效果欠佳。　

芬太尼是阿片类镇痛药，通过激活　受体来发挥镇痛、镇　

静作用。当与丙泊酚联合应用时，芬太尼可以增加丙泊酚的中　

央室容积和减少清除率，同时，丙泊酚也可使芬太尼的血药浓　

度升高，两者相互作用，使他们的时效半衰期被延长，术后宫缩　

痛减轻。丙泊酚和芬太尼联合应用在麻醉诱导时呈现协同效　

应，ＥＣ５０％（使５０％的病人对切皮刺激无体动的有效浓度）明　

显减低　，可减少丙泊酚的诱导用量。　

氯胺酮是目前惟一具有镇痛镇静作用的静脉麻醉药，氯胺　

酮镇痛效应的机制主要是阻滞脊髓网状结构束对伤害信息的　

传人，镇静麻醉作用主要是抑制兴奋性神经递质以及与Ｎ一甲　

基一Ｄ一天门冬氨酸（ＮＭＤＡ）受体相互作用的结果。产生精神　

副作用的机制是兴奋丘脑和边缘系统所致，其精神副作用发生　

率和严重程度与剂量有关。大剂量使用氯胺酮可引起精神症　

状，兴奋交感神经和术后苏醒延迟。小剂量氯胺酮对循环呼吸　

功能影响不明显，几乎无精神症状副作用。丙泊酚能抑制氯胺　

酮的交感兴奋作用，氯胺酮也可使丙泊酚的心血管抑制作用减　

轻。　本研究用０．５　ｍｇ／ｋｇ和１　ｍｇ／ｋｇ氯胺酮进行对比发现，无　痛人流术中静注氯胺酮０．５　ｍｇ／ｋｇ便可增强镇痛效果，大大减　

少丙泊酚的用量，既减轻术后宫缩痛，又无精神症状。还有研　究发现０．２　ｍｇ／ｋｇ氯胺酮静注也达到相同效果　］，但使用　

ｌ　ｍｇ／ｋｇ氯胺酮时副作用似有增加。总之，芬太尼、丙泊酚、小　

剂量氯胺酮三药合用有协同作用，可明显减少麻醉药用量，延　

长作用时间，术后镇痛效应时间延长，宫缩痛减轻，对呼吸循环　

影响小，与单独应用丙泊酚和芬太尼复合丙泊酚比较有更多好　

处。但是，静注给药宜缓慢，术前备好人工呼吸器械和生命指　

征监护，严密观测，以保证麻醉安全。　

参考文献　

１何孔源，李树仁．分娩镇痛法的临床应用与观察．中华麻醉学杂志，　１９９８，９（１）：１０２—１０６．　２徐建国，傅淑娥，陆雪芳，等．丙泊酚静脉麻醉人工流产的临床研究．　

临床麻醉学杂志，２０００，１６（１１）：５６１—５６３．　３杨明，综述，左明章，审校．丙泊酚一阿片类静脉麻醉进展．麻醉与论　坛杂志，２００５，１２（６）：４０１～４０２．　４黄宇光，罗爱伦，主编．２ｌ世纪医师丛书．麻醉科分册．第１版．中国　协和医科大学出版社，２０００：６２—６７．　、　５李卫，张聪先．小剂量氯胺酮、芬太尼对丙泊酚麻醉无痛人流手术　的观察．麻醉与监护论坛，２００６，１３（４）：１９９—２００．　

（收稿日期：２００７～０３—１２）　（本文编辑：王帆）　

鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉２１５例临床观察　

张培华　

（河南科技大学第一附属医院耳鼻咽喉科，洛阳４７１００３）　

【摘要】　目的评价鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的临床疗效和相关影响因素。方法　回顾性分析有完整临床　

资料、经鼻内镜手术治疗的慢性鼻窦炎、鼻息肉患者２１５例（３９１侧）。按照微创手术原则，针对每个病例的不同情况采　

取个性化的处理措施，对其分型、分期、手术疗效及并发症进行总结。结果全部２１５例患者均经过３～６个月随访观　

察，治愈１８８例（８７．４％），好转２４例（１１．２％），无效３例（１．４％），总有效率９８．６％。术后鼻窦出血５例，中鼻甲与鼻中　

隔粘连９例，未发生严重并发症。结论鼻内镜手术治疗鼻窦炎、鼻息肉创伤小、疗效好，熟练精细的手术操作和正确的　

术后治疗是提高治愈率的关键。　【关键词】　鼻窦炎；鼻息肉；鼻内镜手术　

慢性鼻窦炎、鼻息肉是临床常见疾病，其发病机制较为复　

杂　Ｉ３　Ｊ。随着鼻内窥镜外科学知识的普及及内窥镜鼻窦手术　

的广泛开展，慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗效果迅速提高。鼻内　

窥镜下鼻窦、鼻息肉手术的目的是在彻底清除病变的基础上尽　

可能保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜组织和结构，形成良好的通气　

和引流，以恢复其自身的生理功能　。现对我院２００３年６月　

至２００６年９月经鼻内窥镜下手术治疗的２１５例鼻窦炎、鼻息肉　

患者的完整临床资料进行回顾性分析，以评价鼻内镜手术治疗　

慢性鼻窦炎、鼻息肉的临床疗效和相关影响因素。　

１资料和方法　

１．１临床资料：选择慢性鼻窦炎、鼻息肉患者２１５例（３９１　

侧），男１３９例，女７６例，年龄１３～６２岁，平均３１岁，病程１～　

３６年，平均３年。所有患者均有反复鼻塞、流脓涕或伴有头痛　

等症状。术前鼻内窥镜检查鼻腔，见荔枝肉样组织或中鼻甲水　

肿，中下鼻道有脓性分泌物；术前均行常规鼻窦冠状位ＣＴ扫　描，必要时行鼻窦水平位ＣＴ扫描。按照１９９７年海口会议标　

准　进行分型分期，Ｉ型１期２５例，２期３７例，３期１７例；ＩＩ型　

１期２９例，２期６３例，３期３０例；ＩＩＩ型１４例。　

１．２手术方法：全部患者术前全身用抗生素及激素、静脉补液　

治疗３～４　ｄ，使用Ｓ　ＴＯＲＺ型鼻内窥镜，电动切割吸引器及　

ＳＴＯＲＺ影像系统。２１５例患者均在表面麻醉和局部麻醉下完成，　

对复发性鼻息肉、ＣＴ提示骨质增生比较明显以及涉及后组筛窦　

和蝶窦的病例，术前０．５　ｈ肌肉注射阿托品０．５　ｍｇ，鲁米那　

１００　ｍｇ。手术参照Ｍｅｓｓｅｒｋｌｉｎｇｅｒ术式进行，依次切除钩突、筛泡，　

根据病变程度分别开放筛窦、额隐窝、蝶窦，切割吸引器清理息　

肉组织，扩大上颌窦口。伴有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矫正。　

１．３术后处理：术后３６—４８　ｈ取出纱条，以１％麻黄素收敛鼻　

腔黏膜，并用复方薄荷油湿润鼻腔，用吸引器吸净鼻窦分泌物　

及血凝块。出院前常规生理盐水灌洗术腔。出院后定期随访　

并行术腔清理，每周１次，

平均随访３～６个月。利用鼻内镜观　维普资讯 http://www.cqvip.com 中原医刊２００７年８月第３４卷第ｌ６期Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｐｌａｉｎｓ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ａｕｇ．２００７，Ｖｏｌ　３４，Ｎｏ．１６　

察鼻内创面生长情况，清除分泌物及创面肉芽、囊泡、复发性息　

肉等。分离中鼻甲、鼻腔外侧壁及鼻中隔，防止粘连。根据术　

前药敏试验使用抗生素，如口服鼻炎片、头孢菌素等控制鼻窦　

炎症。　

２结果　

２．１临床疗效：按照１９９７年海口标准评定有效率　表１）。Ｉ、　

ＩＩ、ＩＩＩ型治愈率分别为９６．２％、８３．６％和６６．７％，经趋势ｘ　检　

验（趋势ｘ　＝６．６７，Ｐ＜０．０１），差异有统计学意义。说明慢性　

鼻窦炎、鼻息肉的临床分型分期与疗效密切相关，随着型期的　

加重，疗效呈下降趋势。　

表１　慢性鼻窦炎鼻息肉不同型期疗效比较［例／（％）］　

２．２术后并发症：术后鼻窦出血５例，中鼻甲与鼻中隔粘连９　

例，未发生视力下降、复视、溢泪、眼眶感染等严重并发症。　

３讨论　

功能性内窥镜鼻窦手术是近年发展起来的现代鼻外科技　

术，术中鼻中隔偏曲及中鼻甲等结构的处理以及术后处理，对　

术后疗效有重要意义　。鼻内镜手术与传统鼻窦手术相比，其　

优势在于微创，并能保留足够的功能组织。我们体会到，表面　

麻醉和鼻腔填塞时，鼻腔黏膜很容易受损伤，因此，手术操作要　

轻微仔细，尽可能保护正常鼻腔黏膜，保留健康组织，重新建立　

通气引流及正常黏膜上皮清洁作用。　

需要特别指出的是，鼻窦ＣＴ检查具有不可替代的重要作　

用　。保证手术疗效的前提是术前必须对慢性鼻窦炎鼻息肉　

进行准确诊断和评估。单凭完整的病史和查体不能诊断鼻窦　

炎，放射学检查更具说服力，同时具备这两方面的检查才能诊　

断鼻窦炎。ＣＴ扫描提高了鼻窦影像学成像水平，现已成为评　

估鼻窦病理学的基本检查。同ＣＴ扫描相比，ｘ线片检查结果　

不可靠，它总是高估或低估鼻窦炎的程度　。ｃＴ扫描可以清　

楚地显示各鼻甲的大小，各鼻道和上颌窦口的通畅或阻塞程　

度，纸样板位置以及筛顶、前颅底、中甲根部等情况，为鼻内镜　

术式选择，指导手术范围，彻底切除病灶，最大限度地保留鼻腔　

鼻窦正常功能提供详细资料，避免手术的盲目性，最大程度地　减少并发症的发生　Ｊ，从而保证手术的疗效。　

钩突基板病变或解剖变异是鼻窦病变的常见原因，故手术　

中常需切除。开放筛窦、上颌窦时，应尽量保留筛房或上颌窦　

内的正常黏膜组织。打开额窦时应注意筛前动脉的保护，如只　

需清理额窦口阻塞，则不必进入额窦腔内。开放蝶窦通常只是　

清理影响窦口引流的障碍，如扩大自然口进入窦内操作，必须　

注意蝶窦外侧壁视神经管和颈内动脉管的重要标志　。笔者　

体会，手术操作的成功与否直接影响内镜鼻窦手术的疗效。由　・６７・　

于内镜视野较窄，操作不当易损伤邻近组织，因此，术者既要　

有传统手术的经验与技巧，又要熟悉鼻内镜的操作要领，掌握　

内镜下准确辨别细微结构，清除病变组织的技能，尤其注意辨　

别筛板、眶纸板、泪骨等重要结构，把握好手术的深度和范围，　

从而达到彻底清除病变，最大限度地恢复鼻腔生理功能的目　

的。术中出血的常见原因是筛前动脉损伤，该动脉发自眼动　

脉，位于筛窦顶近额窦底处，前筛切除时，当于筛顶处寻找，以　

免损伤。　

中鼻甲在鼻腔生理功能方面起着重要作用，也是鼻内窥镜　手术中引导手术，避免严重并发症的重要解剖标志　…。常规　

手术切除病变中鼻甲，其所致鼻塞症状虽可缓解，但失去了中　

鼻甲的重要生理功能，再次手术时往往缺乏重要的解剖标志，　

且术后周围组织出现功能性增生，很容易促使肉芽和息肉再　

生”　，所以，术中应尽可能保留中鼻甲。术前检查中鼻甲黏膜　

轻度水肿、息肉样变或肥大，术中使用收敛剂后在鼻内窥镜下　

已无明显水肿、肥大者，我们均保留中鼻甲。术前检查中鼻甲　

黏膜较严重水肿、息肉样变或肥大，术中使用收敛剂后仍水肿　

肥大者，切除中鼻甲外侧壁及前下缘黏膜，注意保护中甲基板　

下部，使其接近正常解剖关系。这既可防止术后鼻腔狭窄、中　

鼻甲飘移与鼻腔外侧壁黏连，又有利于术后清理术腔“　，并可　

成为再次手术的标志。　

术后随访处理对于提高治愈率有着重要作用。实践证明，　

准确诊断和评估慢性鼻窦炎鼻息肉，熟悉解剖，增加手术的彻　

底性，对鼻腔鼻窦框架结构异常的及时处理，可提高鼻内镜手　

术的治愈率。　

参考文献　

１　Ｔｈａｋａｒ　Ａ，Ｓａｒｋａｒ　Ｃ，Ｄｈｉｗａｋａｒ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ａｌｌｅｒｇｉｃ　ｆｕｎｇａｌ　ｓｉｔｕｓｉｔｉｓ：Ｅｘｐａｎ—　ｄｉｎｇ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ　ｓｅｐｃｔｒｕｍ．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｈｅａｄ　ａｎｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，　２００４，１３０（２）：２０９—２１６．　２　Ｒａｙｍｏｎｄ　Ｇ．Ｎａｓａｌ　ｐｏｌｙｐｓ　ａｎｄ　ｓｉｎｕｓｉｔｉｓ．ＪＡＭＡ，１９９７，２７８（２２）：　ｌ８４９一ｌ８５５．　３　王忠植，张小伯，顾之燕．慢性鼻窦炎鼻息肉——一个有待进一步认　识的疾病．中华耳鼻咽喉科杂志，２００１，３６（２）：８１—８１．　４郑建军，宋建涛，田宏，等．鼻内镜下鼻窦炎鼻息肉手术２９０例分析．　中华误诊学杂志，２００６，６（１２）：２３４２—２３４３．