《伤寒论》证候分类纲目——太阳变证

●姚

荷生学术思想研究●江西中医学院姚荷生研究室特约专栏

枟伤寒论枠证候分类纲目———太阳变证

★　姚荷生　原撰

★　整理：伍炳彩　姚梅龄　（江西中医学院姚荷生研究室　南昌３３０００６）

关键词：伤寒论；证候分类纲目；太阳变证中图分类号：Ｒ２２２．２９ 文献标识码：Ａ “太阳之上，寒气主之”（枟素问·天元正纪大

论枠），所以，与太阳主气寒气相一致的寒邪或寒风

之邪，以及寒水（因为水之气亦为寒）所致太阳证，

即为太阳主证。除此以外，当视为太阳变证。

太阳变证，其产生的原因有二：一、太阳经因寒

邪以及寒风之邪以外的其它邪气所伤，形成了太阳

寒证及寒风证之外的其他证（例如太阳风温证、太

阳风湿证、太阳中暍、热结膀胱等）；二为太阳伤寒

证与中风证的病因发生了变化（如寒化热），或风寒

兼挟了它种病因（如寒闭热），亦可形成太阳经的变

证。

邪犯太阳之表的变证，为太阳变证表证；邪犯太

阳之里的变证，为太阳变证里证；除此以外，还有太

阳表里相兼的变证。

一、表证－寒风闭热

太阳风寒表证，因被寒邪郁遏的卫阳与风寒之

邪相争，才导致发热一症出现。若卫阳郁遏过甚或

太久，则郁阳可以化热，成为热邪；若化热后太阳之

表的风寒仍未解，则可导致太阳寒邪闭热或寒风闭

热的证候。从临床上看，太阳寒风闭热证是一类非

常常见的病变。

在枟伤寒论枠中，对于风寒之邪伤太阳之表是如

何形成太阳寒风闭热证的，有较多的临床客观记载；

对于寒风闭热程度的轻重不同以及各种不同的具体

情况，亦有较细微的描述，并分别制定了治疗护理方

法。

虽然从严格的意义上来说，寒风闭热的重

证———大青龙汤证是表里同病，不是单纯的太阳表证，但考虑到以下问题的存在，故仍将大青龙汤证放

置于“太阳变证表证”中加以讨论：

第一、大青龙汤证的热邪，系因太阳表寒闭遏阳

气过甚，郁阳所化之热。欲解此热，首先必须以辛温

重剂宣发表寒以开其闭，寒凉之品在方中仅属其次，

用量不能过重。故本证的症结，在于表寒闭遏。

第二、从大青龙汤的现症亦可看出，其大量症状

属寒邪闭表的重症，内热所致烦躁虽不轻，然仅具一

症，表里相较，表远重于里。

第三、“太阳之气出入于心胸”，大青龙汤的内

热属于郁闭于心胸地带之热，仍未脱离太阳经气表

里出入的地带。

第四、与大青龙汤证同属太阳表寒闭热的其他

病变，有的属热邪闭遏于经脉之中者，亦未脱离“表

热”范畴，故一并列于“太阳变证表证”讨论。

【相关原文】

１．太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出

而烦躁者，大青龙汤主之……

大青龙汤方：

麻黄六两（去节）桂枝二两（去皮）炙甘草二两

杏仁五十个（去皮尖）生姜三两（切）大枣十二枚

（擘）石膏如鸡子大（研碎）。

右七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内

诸药，煮取三升，去滓，温服一升。取微似汗。汗出

多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。汗多亡阳遂

虚，恶风烦躁、不得眠也。（３８）……………………

２．太阳病二日，反躁……（１１２）………………

３．太阳病，发热恶寒，热多寒少……宜桂枝二越

·５·江西中医药２０１０年５月第５期总４１卷第３２９期　

●姚荷生学术思想研究●婢一汤。

桂枝二越婢一汤方：

桂枝（去皮）芍药甘草各十八铢生姜一两二

铢（切）大枣四枚（擘）麻黄十八铢（去节）石膏二

十四铢（碎，绵裹）右七味，咀，以水五升煮麻黄一二沸，去上沫，内

诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本方当裁为越婢汤桂枝汤，合饮一升。今合为一方，桂枝二越婢一

方。（２７）……………………………………………

４．太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不

解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，

目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。

（４６）……………………………………………

５．伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主

之。（５４）……………………………………………６．伤寒发汗，解，半日许复烦，脉浮紧者，可更发

汗，宜桂枝汤主之。（５６）…………………………

７．太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、

风府，却与桂枝汤则愈。（２４）……………………

８．太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。

（４７）……………………………………………

９．太阳病，下之……脉紧者，必咽痛……脉细数

者，头痛未止……（１４３）……………………………

附１．太阳中风，……大青龙汤主之。若脉微弱、汗出恶风者，不可服，服之，则厥逆，筋惕肉瞤，此

为逆也……（３８）……………………………………

附２．伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无

少阴证者，大青龙汤发之。（３９）…………………

附３．太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发，脉

微缓者，为欲愈也……面色反有热色者，未欲解也，

不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤……

（２３）…

……………………………………………

【原文词解】

１．第３８条的“烦躁”，烦为心神不安，躁则影响

到了体态而有躁动。烦躁并称，意指此时患者不仅

感到心烦，而且是心烦的程度较重，甚至同时影响到

身体不安而时或躁动。

２．第４６条“目瞑”指闭目懒睁，不喜强光。３．第４６条“衄”是指鼻衄。

４．第４６条“阳气重”，是指卫阳为寒所郁过甚

或太久，阳郁化热的病机。

５．第３９条“乍有轻时”，指身重偶尔有所减轻。

【临床现症】１．表寒闭热重证主症：发热恶寒与头身疼痛均较显著突出，不汗

出而烦躁不安，脉浮紧。

或现症：此证有初起即表寒诸证与烦躁同现者，

亦有起病第二日以后始兼现烦躁者；或兼现咽痛。

２．表寒闭热轻证主症：恶寒发热、寒少（轻）热多（重），不汗出而

郁郁微烦，口微渴，尿黄，脉浮略数。或现症：偶有汗出，然汗出不彻；或太阳表寒证

数日、甚至八九日不解，服麻黄汤等辛温剂之后，表

寒引起的恶寒等症微减，然反增现心烦，目畏光而欲

瞑，甚至鼻衄色红者。

３．寒风闭表、经脉郁热证

现症：具备太阳中风桂枝汤证的现症，服桂枝汤

后，寒热不解而反烦，头痛不已而脉数者；或太阳伤

寒表证，服辛温发汗剂后病症已除，半日左右后复现寒热，且心微烦、脉浮数者。

【病因病机】

风为百病之长，善挟它气为病，故风邪为病，可

挟寒邪；反之外寒伤人，亦常挟风邪。风邪与寒邪兼

挟致病，有偏重于风者，有偏重于寒者；偏重于风者，

病因为“风寒”，太阳表证中的桂枝汤证的病因，即

属此类；偏重于寒者，病因为“寒风”，太阳表证中的

麻黄汤证的病因，即属此类。统言之，枟伤寒论枠中

的“中风”与“伤寒”，均指风寒之邪而各有偏重而已。枟论枠中３８条大青龙汤证之“太阳中风”，亦为

风寒致病，然其却属寒偏重者，故其现症为恶寒、身

痛、脉浮紧而不汗出等一派寒邪闭表的重症。

太阳寒风闭热证的形成机理，缘于寒风闭表。

寒风闭表，则卫阳被遏，阳郁化热而闭表之寒未除，即可形成寒风闭热之证。在寒风闭热证的形成过程

中，有因寒闭太甚，郁阳太过，阳即化热，原发即为寒

风闭热证者（如３８条）；有寒闭太久，失治移时，阳

郁过久而化热者（如４６条）；有寒虽闭表，而郁阳化

热不易察觉，致使医者用药过温，或误用火灸之法，

反助其化热者（如２４条）等等。

１．表寒闭热重证：其症现发热恶寒、脉浮，可知

其有寒风犯表；从其头痛身疼显著而脉紧，即使烦热

而仍不汗出，可知其寒邪闭表甚重；以上现症不但同

于麻黄汤证，且其显著突出的程度更有甚于麻黄汤证的寒邪闭表的现症，再参考大青龙汤的麻黄用量

是麻黄汤的两倍，可见其表寒闭遏的程度超过了一

般的麻黄汤证；患者因“烦”而兼“躁”，可知其热邪

内郁的程度不轻；至于咽痛，亦为郁热上攻所致。因

此此证为表寒闭热之重证。２．表寒闭热的轻证：发热恶寒而脉浮，知其风寒

·６·　ＪＩＡＮＧＸＩＪＯＵＲＮＡＬＯＦＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡＬＣＨＩＮＥＳＥＭＥＤＩＣＩＮＥ

●姚荷生学术思想研究●犯表；不汗出或汗出不彻，知其寒闭于表；然热多寒

少，又可见其阳气出表与寒争之势不弱而彰显，故可

推知其寒邪闭表与郁阳之势均不重；正因阳气内郁

不重，故其内热亦轻，则心烦亦不显著，至多郁郁微

烦而已；若其热循经上冲，则目畏光而欲瞑；火热上冲伤及阳络，又可致鼻衄；其脉略数，亦为轻度郁热

所致；再结合枟伤寒论枠对此证选用的桂枝二越婢一汤来看，其所用之药与大青龙汤虽仅有一味之差

（本方有芍药，大青龙汤无芍药而多一味杏仁），但

用量却远较大青龙汤为小，若将发表与清里的主药

来比较：本方麻黄用量仅为大青龙汤的八分之一，桂

枝用量仅为三分之一强，石膏用量亦远小于大青龙

汤，这就从另一方面证实了本证之表寒及郁热均较

轻。从笔者所居的江南地区的发病情况来看，临床

上此类表寒闭热的轻证远较表寒闭热的重证为多。３．寒风闭表、经脉郁热证：患者寒热不解或寒热

暂解而复现者，知其寒风仍闭于表；心烦脉数，则又

知尚有郁热；从张仲景在枟伤寒论枠中采用“先刺风

池风府”的治法，推论其是针对经脉郁热的刺法，进

而推论其热郁于经脉之中。

【鉴别诊断】

大青龙汤证是寒风闭热的典型病症，与麻黄汤

证比较，都具备寒风闭表的机理，均会出现恶寒发

热、无汗、身痛、脉浮紧等症，鉴别点在于大青龙汤证还存在闭热的病机，典型表现是烦躁，麻黄汤证则无

烦躁。

大青龙汤证与桂二越一汤证同属寒风闭热，但

两者轻重不同：大青龙汤证寒邪闭表的程度与热郁

于内的程度更重，因而烦躁亦重，并伴有恶寒、无汗、身疼、脉紧等寒闭的现象特别突出；桂二越一汤证寒

闭较轻，故其上述大青龙汤证的寒邪闭表诸症均不

突出，同时其烦躁亦轻，因为表寒轻则所闭之热易于

外达，故发热重于恶寒而内烦反不自觉，故原文２７

条未提及烦躁一症。

表寒闭热症与表里俱热证，均可出现发热、烦

躁、脉数，二者的鉴别主要在于：第一．前者发热的同

时必恶寒，且无汗；后者则但热不寒，且自汗出。第

二．二者虽均有烦躁，且均由热邪所致，但前者的热

是因寒闭所致，故寒邪闭表越重则内热越重，反应在症状上则为恶寒越重，烦躁越甚；而后者属表里俱

热，故其身热越甚则烦躁越甚。

桂枝二越婢一汤证与枟伤寒论枠２３条（见【相关

原文】附３）均可出现发热恶寒、热多寒少。而前者

为表寒闭热，必须用药；后者却为即将痊愈，或可不治，或当其“面色反有热色”时才用纯辛温的桂枝麻

黄各半汤治疗，二者如何鉴别？前者往往有郁郁微

烦、脉数，亦常有口渴尿黄等症；即将痊愈的热多寒

少之表证，不但无上述热症，且脉缓，故可鉴别；桂枝

麻黄各半汤证虽可面红，甚至脉亦浮数，然其必无心烦尿黄之症，口渴亦不明显，亦可鉴别。

【治疗方法】１．治法：发散表寒，兼清里热

２．方药：

（１）表寒闭热重证：大青龙汤

麻黄１０－１５ｇ桂枝６－１０ｇ炙甘草６ｇ杏仁１０ｇ

生姜３片大枣５枚石膏１０－３０ｇ。

（２）表寒闭热轻证：桂枝二越婢一汤

桂枝３－５ｇ白芍３－５ｇ炙甘草６ｇ麻黄３－５ｇ

生姜３片大枣５枚石膏１０ｇ。（３）寒风闭表、经脉郁热证：先刺风池、风府以

泄经脉之热，再与桂枝汤以解表寒。

３．宜忌：

（１）药后静卧，取微汗，避风。一服汗出者，停

后服；汗出多者，温粉扑之。否则汗多亡阳，遂虚，恶

风，烦躁不得眠。

（２）在临床中，若我们预测表寒闭热证有可能

鼻衄者，则应在鼻衄之前即服用桂枝二越婢一汤等

药，不必等待其鼻衄后用药。

（３）禁忌同麻黄汤证“禁忌”。

（４）若脉微而弱，汗出恶风者，则不属寒风闭

热，而属表虚证，禁用大青龙汤，亦不宜用桂二越一

汤。

【预后转归】１．根据原文４６、４７、５４条，寒风闭表，郁阳化热

证，由于失治或发热较重而致鼻衄者，均系因卫阳为

寒闭而化热所致；若自衄者，寒热之邪可能随衄而

解，病归自愈。

２．表寒闭热证在服大青龙汤后，若脉紧除而转