危重患者的气道管理PPT课件

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怎样对危重患者进行安全管理
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怎样做到安全管理
要做到安全，必须杜绝不安全素，所以对于不安全的因素 造成的风险我们采用三点应对
识别
评估
处理
识别风险
评估风险
处理风险保证安全
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预防是安全管理的起 点，安全最主要的目 的是避免风险，因此， “预防是解决不安全
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护理安全管理
❖ 应对： ❖ 1、评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安
全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运 到目的地。 ❖ 2、转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可 能出现的不适与并发症，取得理解与配合。 ❖ 3、确定转入科室是否做好迎接准备。 ❖ 4、运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运 途中进行病情观察和及时救治。 ❖ 5、确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护 仪、呼吸囊、吸痰机、氧袋、急救药箱，确保其 功能完好，运作正常。
的最好方法。”
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风险识别方法
潜在风险识别方法
▪ 护理过程中哪些因素影响了治 疗护理效果
▪ 什么状况常使我们处于尴尬的 境地
▪ 什么常引起纠纷 ▪ 什么使护理丧失信任度 ▪ 曾经发生过什么危机 ▪ 其他医院或其它专业发生过的
潜在危机的现象 ▪ 分析可能那些行为可能引发危
机，等等
治疗的安全管理
❖案例：
❖一患者抢救时，心电 监护显示心率40次/分， 血压80/30mmhg，医 生立即处理，后发现 是心电监护故障。
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治疗安全管理
❖应对：
❖ 对于仪器班班交班，定 期定专人检查其性能及 工作状态。

评估结果：根据评估结果制定气 04 道管理方案，确保患者气道安全
气道清理
气道清理的目的：保持气道通畅， 预防并发症
气道清理的方法：吸痰、吸氧、雾 化等
气道清理的注意事项：避免损伤气 道，注意操作规范
气道清理的效果评估：观察患者呼 吸情况，监测血氧饱和度等指标
气道保护
保持气道通畅： 及时清除气道 分泌物，防止 气道阻塞
4
气道管理并发症
01
气道梗阻：可能导致呼吸 困难、缺氧等
02
气道损伤：可能导致出血、 感染等
03
气道分泌物增多：可能导 致痰液堵塞、呼吸不畅等
04
气道痉挛：可能导致呼吸 困难、胸闷等
05
气道出血：可能导致失血 过多、休克等
06
气道感染：可能导致肺炎、 脓胸等
并发症的预防与处理
气道管理并发症的种类：如气道梗 阻、气道损伤、气道感染等
避免气道损伤： 正确使用呼吸 机，避免过度 通气
气道湿化：保 持气道湿润， 防止气道干燥
气道感染预防： 加强气道护理， 预防感染发生
气道管理的设备 与技术
3
气道管理设备
气管插管：用于建立人 工气道，保证患者呼吸
通畅
呼吸机：提供机械通气， 维持患者呼吸功能
吸痰器：用于清除气道 分泌物，保持气道通畅
气道管理设备的选择与使用
气道管理设备的 类型：包括呼吸 机、气管插管、
喉罩等
设备选择的依据： 根据患者的病情、 年龄、体重等因 素选择合适的设
备
设备的使用方法： 正确安装、调试 设备，确保设备 安全、有效运行
设备的维护与保 养：定期检查、 清洁、消毒设备， 确保设备性能稳
定、安全可靠
气道管理的并发 症与处理

俯卧位通气适应症
适用于需接受有创机械通气和（或）体外膜氧合器（ ECMO ，又称体外膜肺） 治疗的重症或危重症新型冠状病毒肺炎患者，该治疗应在 ICU 内实施。
俯卧位通气禁忌症
绝对禁忌
绝对不允许使用，一旦使用，其导致严重后果的可能性非常大，包括：
①存在气道梗阻甚至窒息的风险； ②心源性肺水肿导致的呼吸衰竭； ③身体腹侧体表存在损伤或伤口而影响俯卧位实施； ④有颈椎、脊柱不稳定性骨折，需要固定； ⑤有青光眼或其他眼压急剧升高的情况； ⑥存在颅脑损伤等导致的颅内高压； ⑦存在明显的肺栓塞高危风； ⑧急性出血性疾病
操作前准备
物品准备： 翻身单（可承担患者重量且大小合适的床单）、方形与椭 圆形泡沫辅料数张、头枕（软枕或马蹄形枕头）、2~3个 圆柱形枕头、硅胶软枕数个。 患者准备：
①确定翻转方向，根据仪器设备连接及患者体位翻转的方 便性，决定患者是由左向右还是由右向左进行翻转。
②将电极片移至肩臂部，整理监护仪各连接导线，并留足 够长度便于翻转。
2.第二、第三人分别位于患者左右两侧。
3.根据重要管路翻转的方便性，确定翻转方 向。
操作流程
第三步：平移
1.患者平移至重要管路的同侧。
2.重要管路对侧的翻身单卷至患者身后，手 臂置于臀下，手掌朝上。
3.铺清洁翻身单，翻身单的边缘超出床缘1520cm。
操作流程
第四步：侧卧 1.由第一人发出指令。 2.将患者翻转为90º侧卧位。 3.密切观察生命体征
2. 清醒俯卧位至少每日检测1次动脉血气分析，必要时增加频次；以防低氧未改善 、通气不足或通气过度
俯卧位通气监测﹣气道管理
①俯卧位前需进行彻底的口腔护理，并鼓励患者主动 咳痰，对不能主动咳痰者，操作前吸净口鼻腔和气道 内分泌物。

给氧技术

氧疗目的：改善低氧血症，改善组织缺氧。
氧疗指征：一般患者 PaO2 ＜60mmHg 慢性患者 PaO2 ＜50mmHg 氧疗方法：鼻导管给氧 面罩给氧 简易呼吸器 呼吸机给氧

给氧技术
氧浓度计算公式：
Fio2(%)=21+4×吸氧流量（L/min)
低浓度给氧：＜35% 中浓度给氧：＜35-60% 高浓度给氧：＞60%
非计划性拔管
非计划性拔管的原因：
医源性：导管大小不合适、固定不当、镇静剂 剂量、护理操作、 翻身移动患者、 约束带未使用。 患者原因：烦躁、躁动
气囊的问题：气囊发生破裂或气囊松弛。
非计划性拔管的危害： 轻者：气道痉挛、气管损伤 重者：呼吸、心跳骤停
气管导管脱出的急救流程
插管明显脱出
判断是否脱管
SaO2持续下降 呼吸机持续低压报警
气道吸引技术—并发症
低氧血症 肺不张 气道粘膜损伤 感染

心律失常 颅内压增高 支气管痉挛 人工气道堵塞

气道湿化技术
目的： 在一定温度控制下，应用湿化器（或特 殊装置）将水分散成极细的微粒吸入 增加吸入呼吸道的气体中的湿度 达到湿润气道粘膜、稀释痰液 保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动
6.重新置管
气管切开导管脱出紧急处理
▲完全拔出导管：切忌将导管重新推回
气管导管安全管理—固定
妥善固定
• 保持气管内导管的合适位置 • 过紧:鼻粘膜、鼻翼、口唇、颈部、耳后出 现红肿、压迫性溃疡 • 过松：脱管
常用的固定方法
• 胶布固定法、绳带固定法 • 弹力固定带固定
气管导管安全管理—操作
人工气道并发症—急性并发症

气管导管的深度
• 导管尖端在气管 的中段，距离隆 突4cm。
• 男性：门齿不超 过22cm；
• 女性：21cm。 • 儿童：双唇12cm
+ (年龄/2)。
建立气道的方法：
• 稳定性气道:
1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管； 3、气管切开。
• 过度性气道:
托下颌、口咽通气道、喉罩、食道－气管联合导管、 环甲膜穿刺等。
• 2）急性呼吸道感染者。
• 3）颈椎骨折脱位。
• 4）咽喉部烧灼伤.肿瘤或异物存留。
• 5）下呼吸道分泌物.潴留所致呼吸困难， 且难以清除的患者。
复习:
识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角 状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。
正确的插管体位
• 在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下 最易实施喉镜检查。
2、从相对的优点和可行性选择基本处理方法：
A. 首先采用非手术技术插管 或 首先采用手术技术插管
B. 清醒插管
或 全麻诱导后试插管
C. 保护自主呼吸
或 取消自主呼吸
3、 制 定 出 首 选 的 和 替 代 的 策 略 ：
A．
清醒插管
B．
全麻诱导后试插管
非手术方法插管
手术介入确保气道 首次试插成功
成功 *
小结
5、麻醉医师的三项主要职责：
（1）认识可能发生的气道问题； （2）计划预防措施； （3）气管插管失败后确保病人安全的方法。
• 监测通气和氧合的方法和设备
• 气管插管的方法和设备
监测
• 呼吸：频率、幅度、方式 • 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 • 血压、脉搏 • 氧饱和度：SaPO2 • 呼末二氧化碳：ETCO2

气管切开
短期内不能撤出人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开！！！
环甲膜穿刺
*
主要内容
*
人工气管的管理
管理目的： 是使病人气道通畅、进行有效引流和/或机械通气治疗，保证肺的氧合，防止肺部感染
*
人工气管的管理
01
02
03
04
05
吸痰
06
07
08
*
气道管理—气囊压力
气囊压力:25-30mmHg 推荐使用压力表测量气囊压力
使用持管钳将导管气管夹至破裂而需更换导管
易于固定且相对安全
不会发生病人咬住气管插管的危险
01
02
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06
*
易于固定且安全 多能耐受，适于长期需要人工气道的病人 易于口腔护理 病人可进食 导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减少，气道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流
气管切开
操作复杂，创伤较大 局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕 并发症多 出血 皮下气肿 纵膈气肿 气胸 切口感染
概述
*
什么是人工气道？
*
建立人工气道的主要目的
预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。
01
为机械通气提供一封闭的通道。
04
对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。
02
便于呼吸道分泌物的吸引清除。
03
*
人工气道建立的适应症
手术麻醉
意识障碍及神经功能障碍
呼吸功能不全或衰竭需要机械通气着
吸痰管不能顺利进入人工气道： 导管打折：调整人工气道位置； 痰液或血痂堵塞：湿化痰液，若不能解除，更 换气管导管。

安静。
调整治疗方案时机判断
镇痛镇静效果不佳
出现严重不良反应
若患者疼痛或躁动等症状未得到有效缓解 ，应及时调整药物种类、剂量或给药方式 等治疗方案。
若患者出现严重呼吸抑制、低血压等不良 反应时，应立即停药并采取相应救治措施 。
患者病情变化
治疗方案不适应
若患者病情发生变化，如手术后恢复期转 为急性期等，应根据实际情况重新评估并 制定新的镇痛镇静治疗方案。
期康复。
03 镇痛镇静药物选择与应用策略
常用镇痛药物介绍及作用机制
阿片类药物
主要通过与中枢神经系统内的阿片受 体结合，产生镇痛作用。常用药物包 括吗啡、芬太尼等。
非阿片类中枢性镇痛药
非甾体类抗炎药
通过抑制炎症反应和环氧化酶活性， 减少炎症介质产生，从而发挥镇痛作 用。常用药物包括布洛芬、对乙酰氨 基酚等。
若患者对当前治疗方案不适应或存在禁忌症 时，应及时调整或更换其他治疗方案。
05 相关问题专家共识解读
呼吸机相关性肺炎预防策略
01
严格执行手卫生和消毒隔离制度
医护人员应严格遵循手卫生规范，接触患者前后要洗手或使用速干手消
毒剂。同时，要加强呼吸机及相关设备的清洁和消毒工作，防止交叉感
染。
02
加强呼吸道管理
右美托咪定
一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇 静、镇痛、抗焦虑等作用，且对呼吸影响较小。
药物联合应用注意事项
药物相互作用
01
不同药物之间可能存在相互作用，如药效增强或减弱、不良反
应增加等。在联合用药时需注意药物之间的相互影响。
剂量调整
02
联合用药时可能需要根据患者的具体情况调整药物剂量，以达
保持患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。对于使用呼吸机的患者

疾病不同，观察的侧重点有所不同
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一般情况
生命八征
中心静脉压
病情观察 的内容
心理状态
治疗后反应
外伤失血量
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一般情况
姿势与体位 1
2
饮食与营养
面容与表情 3
4
呕吐物与排泄物
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常见的典型面容
急性 面容
慢性 面容
二尖瓣 面容
病危 面容
贫血 面容
表现为面色潮 红、兴奋不安 、鼻翼扇动、 呼吸急促、口 唇疮疹、表情 痛苦等，见于 急性热病，如 大叶性肺炎、 疟疾等病人。
气 普通呕吐物—酸味 味 胃内出血者—碱味
含有大量胆汁—苦味 幽门梗阻—腐臭味
肠梗阻—粪臭味 有机磷农药中毒—大
蒜味
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生命“八征”
“稳”“准”“快”
体温 T
温度高低 、热型及 其伴随症
状。
脉搏 P
观察脉 搏频率 、节律 和强弱
。
呼吸 R
血压 BP
呼吸的频率、 节律、深浅度 、呼吸的声音 以及有无呼吸 困难、呼吸道
评分 运动反应 5 遵嘱活动 4 刺痛定位 3 躲避刺痛 2 刺痛肢屈 1 刺痛肢伸 不能活动
评分 6 5 4 3 2 1
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正常 异常
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大于2500ml
1000-2000ml
＜400mL ＜100mL
多尿
正常尿量
少尿 无尿
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皮肤粘膜
温度
皮肤苍白、 四肢湿冷 提示休克
表现为面色苍 白或灰暗、面 容憔悴、目光 暗淡，见于慢 性消耗性疾病 如恶性肿瘤晚 期、慢性肝病 、结核病等病

对心排血量的影响
CO=SV×HR
在一定范围内，HR增加，CO增加 心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心
室充盈不足，SV减少，CO减少 心率过慢﹤50次/分，CO减少
进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏
求算休克指数
休克指数=HR/SBp
血容量正常时， 失血量占血容量的20%~30%， 失血量占血容量的30%~50%，
加热湿化器 加热导丝的加热湿化器 以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度
和充分的湿度，为主动湿化 湿化效果可靠
被动湿化优点
保证粘液纤毛系统运动正常 减少热量丧失 保证管路干燥，减少细菌孳生 操作简单，可以不需要每日更换
增加气道阻力、死腔容积和吸气做功
被动湿化不适用下列病人
热湿交换器的更换
早期识别重症病人
护士容易得到的评 估资料
监护设备 危急值
K+ 、 Na+ 、Cl-、Mg++ 血糖 血常规 血气、Lac 血小板、APTT。。。
钾
生理 细胞内钾浓度：150mmol/L 细胞外钾浓度：平均5mmol/L 正常范围： 3.5- 5.5mmol/L
钾代谢异常
（相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）
速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下 （约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）
低血糖-症状
自主神经过度兴奋症状 临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、 紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、 流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等
机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺 素
机械通气患者应抬高床头以降低VAP发病率（1C） 2013
横膈
胃内容
返流 食道

气管内滴注
气道内滴注液体：不科学，但广泛应用
1、短期内脱机可用，长期带管脱机效果差， 2、建议用T管接湿化器（含氧气）装置进行 3、临时可用2－3％苏打水清洁导管内壁，滴入盐水浓 度0.45％左右，≤0.2ml/min速度滴入 4、5％苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高 渗问题
湿化装置的选择
推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)
呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中华医学会重症医学分会
非计划性拔管（UEX）
UEX 的定义是:
未经医护人员同意, 病人将插管拔除或插管脱落 (包括医疗操作脱管)。
UEX—人工气道
气道损伤
误吸和 VAP
增加ICU 非计划性 死亡率 拔管的危害
地面，不可使冷凝水流向患者气道； • 对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和
拔管，减少插管天数； • 正确进行呼吸机及相关配件的消毒。
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VAP预防优化干预策略
如无禁忌证，应将床头抬高30-45°； 声门下分泌物引流（预计置管＞72H，使用气囊上方带
侧孔的气管导管）； 每日按需口腔护理至少4次（2-6小时1次）； 套囊压力监测，每天3次测压（25-30cmH2O） ； 集水杯始终保持在最低位，冷凝水及时倾倒； 每天评估是否可以撤机和拔管； 放气或拔除气管插管前应确认气囊上方分泌物已被清除。
这是肺进行气体交换的基 础
方法：手法与体位、口咽 管、人工气道
人工气道
人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气 或其他气源之间建立的有效连接。
气管切开
喉罩
气管插管
人工气道对患者有哪些不良影响
1.破坏呼吸道的的正常防御机制 2.抑制正常咳嗽反射 3.影响患者的语言交流 4.患者的自尊受到影响

意外拔管预防措施
6、留置胃管和空肠营养管的患者，胃管和空肠营养管分开固定。 7、患者留置的导尿管应用别针固定于床单上，搬运时防止扯脱尿管，尿袋不能高于身体， 以防尿液逆流引起泌尿系统感染。 8、引流管长短适宜并妥善固定，必要时在皮肤上加固缝扎。 9、翻身、移动患者时注意放开固定引流管的装置。 10、对不合作的患者履行告知程序后适当约束四肢。 11、护理人员加强巡视，经常检查导管是否扭曲、堵塞、受压，连接有无松脱。
8.护士感染控制意识差，很多 急救仪器设备的使用伴随着侵 入性操作．消毒隔离措施落实 不到位，易造成医院感染。
9.不注意患者舒适度导致患者 不配合，如血压计袖带一直 绑存患者上肢 。
仪器设备常见问题护理对策
1.加强护理人员培训考核。新仪器使用前要进行系统操作 培训，将急救设备的清洁、维护纳人护理基本技能操作范围， 日常加强考核与训练。
2.完善仪器管理制度，抢救物品做到“四定”。科室建立 “急救物品班班交接本”及“急救物品专人管理”，抢救仪器 专人保管，定位放置，班班交接，每周大检查，发现故障及时 维修。抢救设备原则不外借，平时科室要配备一定量的零配件 和必要的应急替换设备。
3.加强护士慎独精神的培养。经常对护士进行慎独精神教 育、法律法规培训．使其在无人监督情况下，能够自觉严格执 行操作规程，对异常监护数据要及时查找原因，主动分析及时 改进。
情景二
1、该患者目前最危急的情况可能是什么？ 2、该患者躁动的可能原因是什么？
解决最危急状况
有效清理呼吸道 休克 脑复苏 急性肾功能衰竭 检验检查
常见问题
1. 烦躁 2. 气道管理不到位 3. 意外拔管 4. 腹泻
烦躁原因
患者因素
烦
躁
原
治疗因素

非定时性吸痰技术
吸痰的方式
常规性 vs 需要性 患者评估
气道分泌物的清除—吸痰时机？
气道分泌物的清除—吸痰的临床指征
患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音 出现人机对抗或气道内压力增高 患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难 氧饱和度下降 血压及心率的改变 （指征分别来自病人、呼吸机、监护仪、听诊）
吸痰管材质 长度（45～60CM) 型号的吸痰管 7mm--10FR 5mm--12FR 8mm--14FR 5mm--14FR 9mm--16FR
VAP 的预防
吸痰前后、接触呼吸设备前后、
病人呼吸道分泌物接触前后要洗手. IA 类
VAP 的预防
气管插管超过24小时的患者采用持续声门下吸引
如无禁忌症，将床头抬高至少30度
体 位---常规半卧位
误吸或渗漏是引起VAP的一重要原因 仰卧位是机械通气病人发生VAP的一个独立的危险因素. 半卧位及体位改变可减少反流，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP发生。 改良式变换体位法(左侧30°→45°→半卧位→右侧30°→45°，在左右侧卧时床头仍抬高30°)，改良式变换体位法始终保持抬高床头30°→45°
以往认为，气囊常规定时放气-充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。 目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要基于以下几点：
气囊是否需要定期放气
气囊是否需要定期放气
气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也难以恢复，放气10分钟不可能恢复局部血流。 声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，放气囊增加了误吸的可能性。 目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜的损伤小。 对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此危重患者往往不能耐受气囊放气。