2.护理记录单质量评分标准

5/项
无术前物品清点记录
不得分
无术中物品清点记录
不得分
无术后物品清点记录
不得分
无送检标本记录
1/次
签名不规范或代签名
1/次
20
术后记录基本生命体征、有无气管插管、留置引流管及有无标识、带回的液体名称和量、出室时间、去向等与病房护士的交接登记签名
登记不全，签名不规范或代签名
1/项
输血记录单
5分
输血单书写、条形码的黏贴、核对执行签名，有输血反应的反馈单的填写等
填写内容有缺项、错项
0.5/项
有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等
5/次
条形码黏贴不规范
1/次
核对签名格式不规范
1/项
核对、执行日期、时间和签名不规范
1/项
输血袋没保留24小时
1/个
有输血反应的，没填反馈单
1/次
6
准确无误
10
签字笔填写无修改现象
3
签中文全名
3
安全核对表
24
交接内容填写完整
6
准确无误
10
签字笔填写无修改现象
5
签中文全名
3
得分
责任人
护士长
手术室护理文书质量考核评分标准(5分）
科室：手术室检查者： 日期： 标准分:100分 总平均分：
项目
标准分
基本要求
缺陷内容
扣分
科床
科床
科床
科床
科床
标准
责任人
责任人
责任人
责任人
责任人
扣分情况
得分
扣分情况
得分
扣分情况
得分
扣分情况
得分
扣分情况

纳雍县人民医院护理病历终末质量检查评分标准
科室：检查者：检查日期：年月日
姓名：
床号：
住院号：
评定结果：
项目
评分标准
分值评Leabharlann 方法扣分理由得分体
温
单20分
楣栏、项目填写完整、正确、规范
4
一项不规范扣0.5分
规范填写入院、转科、出院、死亡、手术、外出等，应具体时间到分钟，（除手术外），在相应栏内正确填写药物过敏试验标识
8
书写不及时等一项不符合扣1分
其他10分
护理分级评估单、围手术、危重病人各风险评估单规范、准确，签字规范，病历排序规范，签字规范清楚。
10
不及时、准确、签字不规范一项扣0.5分
注：1.评分≥90甲级；评分在70－89分乙级；.评分＜70分丙级；手术患者缺术后护理记录单、抢救患者无抢救记录均为丙级病历2.归档病历缺整页护理记录为乙级病历
5
一项不符合扣0.5分
按级别及病情及时记录，内容真实客观、专科重点突出，准确反应病情变化,医护记录吻合，记录人签全名。
8
一项不符合扣0.5分
书写无错别字、漏字或改错方式正确，字迹清楚、整洁，无涂改
4
一项不符合扣0.5分
抢救记录按规范书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并按要求加以注明书写补记录时间，无涂改。
楣栏填写完整、正确、规范，按规定时间完成，无涂改。
8
不完整、规范等一项扣0.5分
告知书内容填写完整，客观、真实、正确、无空缺，告知书告知护士及病人或家属签字，签字时间具体到分钟
12
一项不符合扣0.5分
护理记录单30分
楣栏填写完整、正确规范、无涂改，无仿签字。
5
不完整、规范等一项扣0.5分

6分
2分／项
4.无菌持物钳筒关闭严密，在有效期内使用
4分
2分／项
5.开启后的无菌物品、无菌液体注明日期、时间、责任人
4分
2分／件
6.一次性无菌物品集中定点放置，无过期、破损
4分
2分／项
7.各类消毒液配制正确，标识清晰，无过期。
4分
2分／项
8.手术室、无菌物品存放室符合标准要求；连台手术消毒符合要求；消毒机滤网每月定期清洗；吸引等装置处理规范
2分／项
3.急救仪器、急救车专人管理，物品定点放置，呈备用状态
4分
2分／项
4.毒、麻、精神、高危药品有管理制度，专人分管★
2分
2分
5.护士熟悉差错事故及护理不良事件上报制度；手术安全核查制度、术中清点制度、手术标本管理制度认真执行★
12分
4分／项
6.输血安全管理制度认真执行，两人核对并双签名★
5分
5分
8分
2分／项
9.每月进行空气、无菌物品（不少于4种）、物体表面（不少于2种）、手术者手细菌检测，记录完整
6分
2分／项
11.隔离病人手术室外有隔离种类标识；敷料、器械、物体表面、空气处理符合要求
2分
2分
手术护理记录单
1.填写内容规范无缺项；无刀刮、涂改、胶粘、涂黑等
4分
1分／项
2.清点记录的器械、物品、敷料等数目前后一致
2分
1分／项
2.环境清洁、整齐、安全，各室台面、地面清洁无积灰
3分
1分／项
3..内外交换车有标识，有消毒措施并严格遵照执行
2分
1分／项
4拖把、抹布标识明显，分开清洗、悬挂，每次用后消毒
2分
1分／项

10
健康宣教求扣0、5分
考核及评分标准
综合科 理疗室 手术室 供应室
护理病历质量考核及评分标准
项目 总 体 要 求 体 温 单 医 嘱 单
考 核 标 准
无涂改、刮擦，修改方式正确，按规定标注页码；眉 栏无空格，蓝黑墨水书写，颜色统一，签全名，字迹 清晰可辨。 正确填写眉栏页码，无涂改，体温，脉搏曲线绘制正 确，按规定时间和要求记录各项内容。 签名清晰易辩：正确标明皮试结果，护士签名后如医 嘱取消用红水芯笔再次签名，学生的签字，带教老师 要及时签名。 基本要求 一般项目 专科情况 告知内容 其 签 他 名 入院后4小时内完成，使用医学术语。 出生年月日按公历填写，年龄按足岁。 简单明了，根据专科情况记录。 有重点，有专科内容。 与患者身体及疾病相关的情况。 清晰易辩。 正确填写眉栏页码。
标准分
产科
输液室
首次护理记 录
基本要求 数字 时间
护理记录
换页转钟有日期。 不能涂改、刮擦；与体温单的相关内容保 持一致 记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护 理措施和效果。 体现专科特点和治疗护理的连续性； 无病句、错字、无不规范用语和缩写； 病情观察 抢救记录具体到分钟，补记符合要求； 及记录 修改符合要求； 特殊病情变化，特殊用药与处置有记录； 不使用主观判断性语言，如病情稳定等； 不宜使用医嘱语气。 7AM总结，红色笔划出双线，并记录在体 出入量总结 温单上。 记录时间 危重患者随时记录，时间具体到分钟。 术前访视 手术护理记 录单 入院介绍 疾病指导 按要求书写。 手术后即时完成，不缺项，手术名称按最 终手术名称填写。 介绍内容详细，责任护士明确； 包括疾病预防、治疗、饮食、休养等，患 者接受程度良好； 各种仪器检查、化验知识； 药物的适应症、禁忌证、服法、剂量、毒 副作用和应注意事项； 复诊时间，功能锻炼，饮食、休养活动 等；