XX，男，51岁，患者以“发作性胸闷2年余，加重2天。”为主诉入院，其主要病史如下：2年前进食后出现胸闷，部位为心前区，持续约5分钟后可自行缓解，无胸痛、肩背部放射痛，无头晕、黑朦、晕厥，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，无反酸、烧心，未治疗。2年来间断发作，2天前进食后再次出现上述症状，发作频繁，约3次/天，每次持续约10分钟，含服“速效救心丸”后可缓解，为治疗，急来我院，以“冠心病心绞痛”收治我科。发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常，近期体重无明显增减。入院诊断；
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
心功能II级（NYHA分级）
2.脑出血；
3.高血压病？
用药医嘱：泮托拉唑钠（卫可安）inv 40mg 复方辅酶（贝科能）200单位inv 每日一次。倍他乐克片（琥珀酸美托洛尔缓释片）口服：23.75mg 每天一次曲美他嗪片（泽维尔）20mg每天三次阿托伐他汀钙（立普妥）20mg 每晚一次
一般项目(general data) 包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期。需逐项填写，不可空缺。 主诉 (chief complaints) 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史 (history of present illness) 现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括： 1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。 3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。 4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。 7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 书写现病史时应注意： 1．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 2．若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。 3．凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主管臆测。 4．现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。 5．现病史描写的内容要与主诉保持一致性。 既往史(past history) 1．预防接种及传染病史。 2．药物及其他过敏史。 3．手术、外伤史及输血史。 4．过去健康状况及疾病的系统回顾。 系统回顾(review of systems)
标准病史 门诊号： 住院号： 姓名：性别：年龄：职业：民族：婚姻： 出生地：工作单位：现住址：电话： 入院日期：记录日期：供史者：可靠程度： 主诉：（不超过25个字）。 现病史：病人主要的起病情况和症状。 既往史：平素健康状况：良好一般较差 曾患疾病和传染病史 预防接种史 手术外伤史 食物药物过敏史（青霉素、海鲜等食物） 系统回顾： 呼吸系统：咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难 循环系统：心悸活动后气促下肢水肿心前区疼痛血压升高晕厥 消化系统：食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸 造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛 神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常 泌尿生殖系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂 肌肉骨骼系统：关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩 内分泌与代谢系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经 个人史：出生地从事工作居住地地方病情况冶游史 吸烟史（无、有）约年，平均支/日。戒烟（未、已）约年 饮酒史（无、有）约年，平均两/日。其他：（毒品等药物）。 婚姻史：结婚年龄配偶健康状况 月经史和生育史： 初潮岁每次持续天末次月经日期绝经年龄岁周期天 经量（少一般多）痛经（有无）经期（规则不规则）妊娠次顺产胎流产胎 早产胎死产胎难产及病情：（有/无）子个女个 家族史：（注意与患者现在疾病有关的遗传病和传染性疾病） 父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因 兄弟姐妹：子女及其他： 体格检查 生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 身高cm 体重kg 一般状况：发育：正常不良超长营养：良好中等不良恶病质 面容：无病容急性慢性病容其他： 表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋 体位：自主被动强迫步态：正常不正常 神智：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄 配合检查：合作不合作 皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着 皮疹：无有（分布及类型）
住院病历 姓名：张××职业：工人 性别：男工作单位：哈尔滨黎明建筑公司 年龄：66 岁常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠） 籍贯：河北入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm 民族：汉记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。 现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。 既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及 外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 系统回顾： 呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰史，否认咯血史，否认呼吸困难、发绀史，否认结合接触史。 消化系统：否认反复恶心、呕吐史，否认慢性腹痛、腹泻史，否认里急后重、排脓血便史，否认反复返酸、嗳气史。 循环系统：否认胸闷、心悸史，否认晕厥、黑朦史，否认下肢浮肿史。 泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛史，否认排尿困难、淋漓不尽史，否认血尿史。 造血系统：否认头昏、发力史，否认皮下出血史，否认肝脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢：无畏寒、发热，无食欲异常，无烦渴、多食、多饮、多尿，无头痛、视力障碍，无肌肉震颤，无性格、体重、第二性征改变。 神经精神系统：无头痛、晕厥、痉挛、意识障碍，无记忆力、智力减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、痉挛史。 个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一
第1题心肌梗死的鉴别诊断不包括 A、急性肺动脉栓塞 B、心绞痛 C、急性心包炎 D、心律失常 E、主动脉夹层 正确答案是：D 【病例摘要】男性，60岁。心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解。二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年。血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年。1包/天，其父有高血压病史 查体: T36.5℃，P84次/分，R 18次/分，Bp180/100mmHg,一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄心界不大，心律84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾为触及，下肢不肿 【分析】 一、诊断与诊断依据（8分） （一）诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 心界不大，窦性心律心功能Ⅰ级 2. 高血压病Ⅲ型（3级、极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因。有心绞痛病 （二） 二、鉴别诊断（5分） 1．急性心肌梗死 2. 反流性食管炎 3. 心肌炎、心包炎 4.夹层动脉 瘤 三、进一步检查（4分） 1. 心绞痛时描记心电图或作Holter 2. 病情稳定后病程大于1个月可做核素运动心肌现象 3. 化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 4. 眼底检查，超声心电图，必要时冠状动脉造影 四、治疗原则（3分） 1. 休息，心电监护 2. 药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 3. 疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗。
老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，女如:（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。谢谢。 一、腹痛查因 主诉：［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛（数 值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），［变化］【加重；恶化；减 轻】（默认值加重）伴｛伴随症状｝｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿； 尿频；尿急；肛门停止排便排气｝（默认值）（数值）< _____ > ［时间单位］【年；月；周；天；小
时；分钟】（默认值） 现病史：患者于（数值）< __ > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱 因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现［部位］【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部［频率］【阵发性；反复；频发；突发； 持续性；偶发；间断性】（默认值）｛腹痛性质｝｛烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛｝（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认 值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有｛面色苍白；出冷汗；脉搏细速｝，【有；无】放射痛，放射至< _______________ >，｛进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时； 躯体前屈时｝加重，｛进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时｝腹痛可 缓解，伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，不伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝。就诊于当地医院，完善“ <—> ”等检查，诊断考虑“ <―> ”，予以“ <—> ”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于（数值）< > ［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现｛发 热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，为 求进一步诊治遂入我院。自发病以来，患者一般情况［程度］【良好；较差；差】（默认值良好），［饮食变化情况］【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），［体重变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】 （默认值体重无明显变化），（数值）< ____ >［时间］来体重［变化］【体重无明显变化；体重 增加；体重减轻；消瘦】（默认值）（数值）< _____ > ［重量单位］【公斤；克；原体重10% ;原 体重20% ;原体重30% ;原体重40% ;原体重50%】（默认值）。［大便情况］【大便习惯正常；大便习惯改
病史采集万能模板 病史采集巧记忆+公式 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）-2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：
类型描述 1 老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，如：（默认值无）表示此处默认2 值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。（默认值双侧）表示此处默认值为“双3 侧”等等。谢谢。 4 一、腹痛查因 5 6
主诉：[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认7 8 值）腹痛 (数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）， 9 [变化]【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴{伴随症状}{发热；寒战；黄 疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}（默认10 11 值）(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值） 12 现病史：患者于(数值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】 13 （默认值）前[诱因]【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后； 14 进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现[部位]【右上； 15 中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默 16 认值）腹部[频率]【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默 17 认值）{腹痛性质}{烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛； 18 钻顶样疼痛；针扎样疼痛 }（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值 19 可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有{面色苍白；出冷汗；脉搏细速}，【有； 20 无】放射痛，放射至<____>，{进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油 21 腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时}加重，{进食后；呕吐后；排便后；左侧卧 22 位时；俯卧位时；直立位时}腹痛可缓解，伴有{发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸； 23 嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}，不伴有{发热；寒战； 24 黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气}。就 诊于当地医院，完善“<____>”等检查，诊断考虑“<____>”，予以“<____>” 25 26 等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于(数 值)<____>[时间单位]【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现{发热； 27 28 寒战；黄疸；呕吐；反酸；嗳气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排 29 气}，为求进一步诊治遂入我院。自发病以来，患者一般情况[程度]【良好；较 30 差；差】（默认值良好），[饮食变化情况]【纳差；纳可；食量明显增加；未进 31 食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），[体重变化]【体重 32 无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），(数值)
姓名：杨某籍贯：XXX 性别：女职业：农民 年龄：46 住址：XXX 2016 年9 月3 日 主诉：咽痛 5 小时。 现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到 乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 体检：T380C P100 次/ 分R34 次/ 分BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新 生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。 会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋 巴结，颈部各区无肿胀压痛。 初步诊断：急性会厌炎。 处理：1. 留观，密切观察呼吸及生命体征 2. 向上级医师汇报 3. 静脉点滴抗生素及激素 4. 床旁备气管切开包 5. 病情平稳后行血常规检查 签名：xxx
姓名：朱某籍贯：XXX 性别：男职业：自由 年龄：22 住址：XXX 2016 年9 月11 日 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（- ），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：浅龋 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同 意，要求治疗。 2 、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥， 自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 签名：xxx
第三章病例分析——冠 心病 概述 1.概念 冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化或（和）功能改变（如痉挛）导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症候群。其发病机制主要有冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血栓形成和炎症。 2.病因 本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，这些因素称为危险因素。主要有：①血脂异常：血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的减低均是冠心病的独立危险因素；②高血压；③糖尿病；④吸烟；⑤遗传因素；⑥体力活动减少；⑦年龄；⑧性别：男性心血管病发病率高于女性；⑨酒精摄入；⑩其他因素：a.肥胖b.A型性格c.血液同型半胱氨酸增高等。 3.临床分型 ①无症状心肌缺血；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。 （一）心绞痛 诊断要点 1.一般情况年龄、性别、病程、发作情况。 2.症状 发作性胸痛为主要表现。疼痛特点为： ①诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发。 ②部位：主要在胸骨体上段或中段之后，有手掌大小范围，界限不很清楚。 ③性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。 ④放射：常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 ⑤持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5min内逐渐消失，一般不超过15～30分钟。 ⑥缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。 3.既往史：高血压病，糖尿病，高脂血症，吸烟史，饮酒史，家族史等。 4.体征 稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现，心绞痛发作时常见心率增快、血压升高，表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。缺血发作时可有暂时性心尖部收缩期杂音。 5.辅助检查 1）心电图 ①静息心电图检查:稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的,最常见的心电图异 常是ST-T改变，包括ST段压低（水平型或下斜型），T波低平或倒置，但ST-T改变在普通人群常见。 ②心绞痛发作时心电图检查：常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。 ③心电图负荷试验：运动负荷试验，药物负荷试验 ④动态心电图（Holter） 2）放射性核素检查 3）冠脉CT
通用病例模板（第二版） 主诉： 现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。 既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病” 等病 史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。消化系统：无食欲减退，反酸，暧气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。 造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖， 明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。 个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX从事xx职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。 行经天数天 月经史：初潮年龄------------- LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天 味，GP X，足一早一流一存。 婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。 家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 体格检查 T：P : R : BP （小儿W： 一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。 头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm对光反射、集合反射存在。 耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。 颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节律规整。 肺脏： 视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。 触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第X肋间，移动度
各科病历书写格式 一、呼吸内科病历 1．现病史 （1）起病的时间及缓急。 （2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。 （3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4）咯血：量和颜色，持续时间。 （5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 （6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。 （7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’ 2．过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 3．体格检查 （1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。 （2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。 （3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。 （4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。 （5）有无肝脾肿大。 二、消化内科病历 1．现病史 （1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。 （2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。 （3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。 （4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。 （5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。 （6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。 （7）有无发热、体重减轻等。 2．过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。3．体格检查 （1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。 （2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。 （3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。 （4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。 （5）肛门指检。
循环系统疾病病例分析 劳力性心绞痛 【主诉】阵发性劳力性心前区疼痛2年，加重2个月。 【病史】 1．病史概要陈××，男，66岁。因活动后心前区疼痛2年，加重2月入院。患者2年前开始上4层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续几十秒至1分钟，休息约l分钟可缓解，每个月发作1～2次。2个月前开始在用力、情绪激动时出现心前区闷痛，持续达10分钟，伴冷汗、头昏、乏力，同时有整个左上肢酸痛或不适，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作、消失，有时左上肢疼痛较心前区疼痛先发l～2分钟，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟方可缓解，每个月发作5～6次。有原发性高血压病史10年，血压控制不详。嗜烟(20支／天，30年)，少量饮酒。 2．病史分析 (1)在病史采集中，重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式，以完全了解胸痛的特点。通过对胸痛特征的仔细了解，大致可以确定劳力性心绞痛、心肌梗死、胃食管反流症、心包炎、肺梗死、主动脉夹层可能。 (2)进一步体格检查和辅助检查要侧重于以下疾病的鉴别。鉴别要点：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，但不向下扩展者提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑肺梗死；当胸痛多发生在饭后，且卧位时加重，这提示是胃食管反流症。 (3)本病例的病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，且血压控制不祥；②用力和情绪激动时出现胸痛；③胸痛的特点为持续性闷痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可缓解，服用速效救心丸有效。 【体格检查】 1． T 36．6℃，P 70次／分，R l8次／分，Bp l68／96mmHg。 神清，眼睑无苍白，口唇无发绀。颈软，颈静脉不怒张。胸廓无叩压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音。心界不扩大，心率70次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及肿大。颈、脊柱、四肢活动自如。神经系统查体未见异常。 2．体检分析 (1)本病例的查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。 (2)本患者有典型的心绞痛表现，但有高血压病史，且血压控制不满意，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压高不突出，且疼痛特点不是突然剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。另外肺部无阳性发现，胸痛与呼吸节律无关，胸廓无叩压痛，可相应排除胸膜炎、胸廓疾病。腹部查体无阳性发现，胃食管反流症的可能性不大。 【辅助检查】 1．结果 (1) 心电图：窦性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0．05～0．075mV，T波低平。 (2)实验室检查：血常规：血红蛋白l20g／L，白细胞5．2×109／L，血小板255×109／L；尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常；尿素氮5．1mmol／L，肌酐115μmol／L，空腹血糖4．98mmol ／L，总胆固醇5．95mmol／L，甘油三酯2．17mmol／L。，磷酸激酸酶同工酶(CK—MB)13U／L，肌钙蛋白I(cTnI)0．01ng／L。
入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查
T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。
主诉模板
（主诉）胸闷、气急10天 现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。 （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。 （体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。 初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎？ 冠心病？ 高血压病（Ⅰ级，高危） （处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏） （2）胸部X线摄片（未发现明显异常） （3）心肌酶检查（正常范围） （4）慢心律片 50mg× （5）稳心颗粒10gⅹ20包 （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒 （7）随诊，建议休息三周
复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。 初步诊断：病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病（Ⅰ级，高危） Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏） （2）丹参片 （3）继续服用慢心律片， （4）注意休息，随诊。 签名： ****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同） 门诊病历模板 ?急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/
、病历书写 病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写方法。 一、病历的临床价值及意义 关于病历的临床价值及意义，相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。 病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。 对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。这是因为，创建一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈的努力，才能一点一点地积累起来，所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此，作为一名医生，包括实习医生，都应该写好病历，不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。 对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。 对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。 由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习同学，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。 二、病历书写的基本要求 首先，病历书写必须具备三性，即真实性、系统性和完整性。所谓真实性，就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值；系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征，这就要求描述主要症状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征；病历的完整性，体现在病历的项目的完整，以及各项资料的完整等方面。在病历的这“三性”方面，同学最容易发生的问题是：在真实性方面，同学们常常因为询问病史和查体不仔细，或因书面表达能力较差，致使不能客观地反映病情，而造成“失真”；在系统性方面，常常因为同学们不能很好地把握疾病的特点，以及描述能力的欠缺，而造成临床症状、体征的描述不准
1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 二、鉴别诊断（5分） 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 2：左侧肺炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气
门诊病历模板 ?急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。 体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 ?上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短， 无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ?上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天 现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。 体检双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音. ?上感2 主诉咽痛伴吞咽痛3天。 现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 ?上感3 主诉流涕咽疼2天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。 体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. ?上感4 主诉流涕咽疼2天 现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。 体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充
（主诉）胸闷、气急10天 现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。 （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。 （体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。 初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎？ 冠心病？ 高血压病（Ⅰ级，高危）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏） （2）胸部X线摄片（未发现明显异常） （3）心肌酶检查（正常范围） （4）慢心律片50mg× （5）稳心颗粒10gⅹ20包 （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒 （7）随诊，建议休息三周
复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。 初步诊断：病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病（Ⅰ级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏） （2）丹参片 （3）继续服用慢心律片， （4）注意休息，随诊。 签名：****** 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同） 门诊病历模板 ?急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，