中神经系统感染性疾病

3. 临床表现 任何年龄、季节均可发病，潜伏期2-21天， 平均6天 前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、 嗜睡、腹痛和腹泻等症状 多急性起病，约25%患者可有口唇疱疹史 体温可达38-40℃，头痛、轻微的意识、人 格改变，精神症状、智能障碍
神经症状 意识障碍（多数） 偏盲、偏瘫、失语、眼肌麻痹、共济失调、 多动、脑膜刺激征等 全身性或部分性痫性发作（1/3病人） 脑实质坏死、脑水肿、颅内压增高，脑疝 病程数日-2个月 预后差，死亡率40-70%，早期有效的治疗可 降低死亡率
15-30mg/kg/d，分3次静脉滴注；或500mg/ 次，每8小时一次静脉滴注，连用10-21天。 若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个 疗程
副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转 氨酶暂时性升高等
刚昔洛韦（Ganciclovir） 抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25-100倍，具
有更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性。 2. 肾上腺皮质类固醇
4. 辅助检查 脑电图：弥漫性高波幅慢波（单、双侧颞 区、额区），尖波与棘波（颞区） 头颅CT：可正常，也可单、双侧颞叶、海 马及边缘系统局灶性低密度灶，其中有点 状高密度灶提示颞叶有出血性坏死 头颅MRI：脑实质内长T1长T2信号的病灶
T1WI
T2WI
增强
脑脊液检查： 压力正常或轻度增高，重症者可明显增高 白细胞数明显增多（50-500×106／L）， 最多可高达1000×106／L，以淋巴细胞或 单核细胞为主；可有红细胞数增多，除外 腰椎穿刺损伤则提示出血坏死性脑炎； 蛋白质呈轻、中度增高，多低于1500mg/L 糖与氯化物多数正常
感染途径：
根据特异性致病因子分为 1.病毒感染 2.细菌感染 3.真菌感染 4.寄生虫感染 5.朊蛋白感染等

流行性脑脊髓膜炎
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简介
脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎 可有败血症休克和脑实质损害 主要表现为突发高热、脑膜刺激征、剧烈头痛、
呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑
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病原体
革兰染色阴性的肾形双球菌
普通培养基不易生长，在巧克力或血培养基上 生长良好
人是唯一的天然宿主
对干燥、寒冷、紫外线、及一般消毒剂均极敏 感
中枢神经系统感染 (CNS infection)
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1
定义
指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被膜及血 管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾 病。
感染途径
血行感染 直接感染 神经干逆行感染
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2
中枢神经系统感染----概述
化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 颅内脓肿 脊髓局限性感染 颅内静脉血栓性静脉炎 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 病毒性脑炎
脑膜炎、脊膜炎或脑脊髓膜炎： 主要侵犯脑和(或)脊髓软膜 脑膜刺激征明显，昏迷发生晚，后遗症少
脑膜脑炎： 脑实质与脑膜合并受累
根据发病情况及病程可分为
急性:<2周 亚急性:2~4周 慢性感染:>4周
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5
基本临床表现
发热 意识障碍 脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈强直 局限性神经损害体征、病理反射等
脑膜炎奈瑟菌（革兰阴性双球菌）：首选头孢曲松或头孢 噻肟，备选方案有青霉素G、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺 酮类或氨曲南。
产单核细胞李斯特菌（革兰阳性杆菌或球杆菌）：首选氨 苄西林+氨基糖苷类，青霉素过敏者可选用TMP/SMX或美 罗培南。
大肠杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌（革兰阴性杆菌）： 除流感嗜血杆菌外,多数为医院获得性感染，首选三代头孢 菌素，其他可选用头孢吡肟、美罗培南、氟喹诺酮类等。

对早期局灶性异常
的改变可能比CT更
为敏感
22
1.1.4
辅助检查
影像学检查--MRI
T1
T2
额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高
信号病灶
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1.1.5
诊断
①口唇或生殖道疱疹史, 发热\精神症状& 意识障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征 ②CSF细胞数增多\出现红细胞, 糖&氯化物 正常 ③EEG: 额颞为主的弥漫性异常 ④头CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶 ⑤病原学诊断依据:病毒分离\PCR检测&急 性期与恢复期CSF抗体滴度 ⑥特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效
病理
淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质
细胞可见核内Cowdry 性包涵体
18
1.1.临3 床表现
任何年龄均可发病(本书40岁以上多见)， 但有报道10岁以下和20-30岁之间有两个 发病高峰
急性起病，可有病毒感染的前驱症状，继 之出现头痛、高热、呕吐、癫痫和精神 症状，严重者出现昏迷。 口唇疱疹史(1/4患者) T 38.4-40
5、急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫 苗史, 脑&脊髓受损
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1.1.7
治疗
早期治疗是降低死亡率的关键 脑膜、脑实质广泛炎症的并发症是颅内压 增高、癫痫发作和昏迷。治疗成败的关键 是在不可逆脑损伤发生前采取有效的预防 和治疗措施。
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治疗
1. 病因治疗
1、抗病毒治疗：时间要长甚至6-7周
无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir):
CNS感染途径 1、血行感染
2、 直接感染
3、神经干逆行感染
(嗜神经病毒, neurotropic virus)

诊断
肠道病毒性脑炎: 夏秋多见\病初胃肠道症状\PCR
巨细胞病毒性脑炎: 少见, 亚急性或慢性\体液见巨细胞\PCR
急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损
带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 \病情轻\预后好&CSF检出该病毒抗体
鉴别诊断
病因&发病机制
病因&发病机制
病理
非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)
淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞 可见核内Cowdry A型包涵体
病理
1. 任何年龄\季节均可发病(40岁以上多见)
多急性起病, 潜伏期2~21 d(平均6d) 前驱症状: 发热\全身不适\头痛\肌痛\嗜睡 \腹痛&腹泻等 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至1~2个月
结核分枝杆菌
经血传播
软脑膜
蛛网膜下腔
脊髓膜
TBM
最常见的神经系统结核病(70%)
病因
单核细胞渗出--颅底脑膜 结核结节--脑膜&脑表面 脑室扩张--脑积水 渗出或肉芽肿--室管膜
病理
急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征 疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查
introduction
本章重点
单纯疱疹病毒性脑炎 结核性脑膜炎 新型隐球菌性脑膜炎 朊蛋白病
第一节 病毒感染性疾病
一、全身症状： 发热\头痛&呕吐 癫痫发作: 全身或部分性发作 精神症状: 淡漠\欣快\烦躁不安\视或听幻觉\虚构 智能障碍: 定向力\记忆力\计算力\理解力\认知力 等减退或丧失 二、局灶神经组织损害症候: 失语\偏盲\偏瘫\脑神经核性麻痹&肌张力增高等