急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓后血管再闭塞应用低分子肝素钙的价值

武警医学２０１５年６月　第２６卷第６期Ｍｅｄ　Ｊ　Ｃｈｉｎ　ＰＡＰＦ，Ｖｏ１．２６。Ｎｏ．６。Ｊｕｎｅ．２０１５　

急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓后血管再闭塞　

应用低分子肝素钙的价值　

朱立勋　，耿瑞慧　，陆学胜　，李克良　，丁素菊　５５５　

【摘要】　目的探讨低分子肝素钙对急性脑梗死阿替普酶静脉溶栓后血管再闭塞患者的应用价值。方法　收集２０１０—　

２０１４年上海市同仁医院神经内科收治的经阿替普酶静脉溶栓后血管再闭塞的４４例急性脑梗死患者资料，根据是否采用低分　

子肝素钙，分为抗凝组和对照组，抗凝组２３例，对照组２１例。评价两组治疗后１、１４、９０　ｄ的疗效，包括神经功能缺损评分　

（ＮＩＨＳＳ）及ｍＲＳ评分，同时观察９０　ｄ内再脑出血发生率及病死率。结果抗凝组和对照组１４　ｄ总有效率分别为７８．３％、　

４２．９％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；９０　ｄ　ｍＲＳ评分分别为２．Ｏ０－４－１．５１、３．１０±１．７６，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。抗凝　

组和对照组脑出血（症状性脑出血＋非症状性脑出血）发生率分别为１７．４％、１４．３％，病死率分别为８．７％、９．５％，两组比较，　

差异均无统计学意义。结论低分子肝素钙治疗阿替普酶溶栓后血管再闭塞，可改善患者神经功能，效果满意。　

【关键词】　急性缺血性卒中；阿替普酶；溶栓；再闭塞；低分子肝素钙　【中国图书分类号】　Ｒ７４３．３　

Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｌｏｗ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｗｅｉｇｈｔ　ｈｅｐａｒｉｎ　ｃａｌｃｉｕｍ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｒｅ－ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ　

ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｏｆ　ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ　ｗｉｔｈ　ａｌｔｅｐｌａｓｅ　

ＺＨＵ　Ｌｉｘｕｎ　，ＧＥＮＧ　Ｒｕｉｈｕｉ　，ＬＵ　Ｘｕｅｓｈｅｎｇ　，ＬＩ　Ｋｅｌｉａｎｇ　，ａｎｄ　ＤＩＮＧ　Ｓｕｊｖ。．１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｔｏｎｇｒｅｎ　Ｈｏｓ．　

ｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２００３３６，Ｃｈｉｎａ；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｃｏｒｐｓ　８６４０，Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ａｒｍｅｄ　Ｐｏｌｉｃｅ　Ｆｏｒｃｅｓ，Ｄｉｎｇ－　ｚｈｏｕ　０７３０００，Ｃｈｉｎａ；３．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，Ｃｈａｎｇｈａｉ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２００４３３，Ｃｈｉｎａ　

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｏｗ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｗｅｉｇｈｔ　ｈｅｐａｒｉｎ　ｃａｌｃｉｕｍ　ｉｎ　ｒｅ－ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　

ｐｒｏｃｅｓｓ　ｏｆ　ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ　ｗｉｔｈ　ａｈｅｐｌａｓｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｏｒｔｙ—ｆｏｕｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｌｌ　ａｃｕｔｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ａｄｍｉｔｔｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｈｉｓ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　２０１０—　

２０１４　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ（凡＝２３）ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐｓ（ｎ＝２１）．Ｔｈｅ　ｆｏｒｍｅｒ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｌｏｗ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｗｅｉｇｈｔ　ｈｅｐａｒｉｎ　ｃａｌｃｉ—　ａｍ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ａｈｅｐｌａｓｅ．Ｔｈｅ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｓｃｏｒｅｓ　ｗｅｒｅ　ｅｖａｌｕａｔｅｄ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｏｆ　Ｈｅａｔｈ　Ｓｔｒｏｋｅ　Ｓｃａｌｅ（ＮＩＨＳＳ）ｂｅ—　

ｆｏｒｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　１　ｄ，１４　ｄ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ，ｔｈｅ　ｍｏｄｉｆｉｅｄ　Ｒａｎｋｉｎ　Ｓｃａｌｅ（ｍＲＳ）ｓｃｏｒｅ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ　９０　ｄ　ｗｅｒｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ，ａｎｄ　ｔｌｌｅ　

ｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ　ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ａｓ　ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ　ｗｅｒｅ　ｅｖａｌｕａｔｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｒａｔｅ（７８．３％，４２．９％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ）ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ａｔ　１４　ｄａｙｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ　

ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ（ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ａｎｄ　ｎｏｎ－ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ　ｈｅｍｏｒ－　

ｒｈａｇｅ）ａｔ　９０　ｄ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔＷＯ　ｇｒｏｕｐｓ　ａｔ　９０　ｄ　ｉｎ　ｍＲＳ　ｓｃｏｒｅ（２．Ｏ０±１．５１，３．１０±１．７６，ｒｅｓｐｅｃ—　

ｔｉｖｅｌｙ，Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｏｗ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｗｅｉｇｈｔ　ｈｅｐａｒｉｎ　ｃａｌｃｉｕｍ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ、ｖｉｔｌｌ　ａｌｔｅｐｌａｓｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｌｌ　ａｇｇｒａｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｉｇｎｓ　ａｎｄ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｏｆ　ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ　Ｃａｎ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｎｅｕｒｏｌｏ￣ｃａｌ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｔｌｌ　ｓ￣ｉｓｈｃｔｏＷ　ｒｅｓｕｌｔｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　ａｃｕｔｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；ａｈｅｐｌａｓｅ；ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ；ｒｅ－ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ；ｌｏｗ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｗｅｉｇｈｔ　ｈｅｐａｒｉｎ　ｃａｌｃｉｕｍ　

继欧洲心脏协会及美国卒中协会（ＡＳＡ）之后，　

我国２０１０年脑血管病防治指南，对于发病４．５　ｈ以　

内的急性缺血性脑卒中患者建议使用重组组织型纤　

溶酶原激活物（阿替普酶）静脉溶栓治疗　。然　

而，静脉溶栓后早期再通血管中约有１４％的病例会　

作者简介：朱立勋，硕士，主治医师，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈｕｌｉｘｕｎ２０１ｌ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ　

作者单位：１．２００３３６，上海市同仁医院神经内科；２．０７３０００定州，武　警８６４０部队医院内一科；３．２００４３３上海，第二军医大学附属长海医　院神经内科　通讯作者：陆学胜，Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｘｓｓｈ＠１２６．ｃｏｒｎ　发生再闭塞而导致预后不良＿２　Ｊ，而对溶栓患者是否　

联合应用抗凝药物治疗尚未取得一致意见ｌ４］。低　

分子肝素钙是由普通肝素解聚而成，具有快速持续　

的抗血栓效果，不良反应少，广泛应用于急性脑梗死　

患者。本研究对行阿替普酶静脉溶栓过程中症状加　

重患者的临床资料进行回顾性分析，探索低分子肝　

素钙是否能够改善患者的预后。　

１资料与方法　

１．１　资料来源收集从２０１０—１１至２０１４．１１在上海市　

同仁医院神经内科住院并接受阿替普酶静脉溶栓治　５５６　武警医学２０１５年６月第２６卷第６期Ｍｅｄ　Ｊ　Ｃｈｉｎ　ＰＡＰＦ，Ｖｏ１．２６．Ｎｏ．６．Ｊｕｎｅ．２０１５　

疗，且发生血管再闭塞的急性缺血性卒中患者资料。　

均符合全国第四届脑血管病会议制定的脑梗死诊断标　

准　。血管再闭塞的定义：静脉溶栓过程中起初获得　

部分或完全再通的血管，复查头颅或颈部ＭＲＡ显示在　

其原闭塞的部位发生再次闭塞或头颅ＤＷＩ显示分水　

岭区新出现点状脑梗死　Ｊ。本试验疗效评价采用美国　

国立卫生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ），溶栓后评分减少　

３分以上为血管再通的标准，症状加重后评分再次增　

高２分以上为血管再闭塞的标准　。　

阿替普酶静脉溶栓的适应证及禁忌证综合采用　

２００７年美国成人缺血性卒中急性期处理指南及　

２００８年欧洲协作性急性卒中研究（Ｅｕｒｏｐｅａｎ　ｃｏｏｐｅｒ—　

ａｔｉｖｅ　ａｃｕｔｅ　ｓｔｒｏｋｅ　ｓｔｕｄｙ，ＥＣＡＳＳ）Ⅲ制定的标准　Ｊ。　

溶栓入选标准：（１）年龄１８～８Ｏ岁；（２）发病至给药　

时间在４．５　ｈ内；（３）ＮＩＨＳＳｆ＞４分；（４）脑功能损害　

的体征持续存在超过１　ｈ；（５）头颅ＣＴ排除颅内出　

血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；（６）溶栓　

前／后均行头颅ＭＲＩ、ＤＷＩ、ＦＬＡＩＲ检查；（７）均为　

ＴＯＡＳＴ分型中大动脉粥样硬化型；（８）患者或家属　

签署知情同意书。溶栓排除标准：（１）有出血病史，　

包括既往有颅内出血病史或３个月之内有头颅外伤　

史、３周内有泌尿道或胃肠出血史、近２周内有外科　

手术病史、１周内有在不易压迫止血部位的动脉穿　

刺术；（２）近３个月内有心肌梗死或脑梗死病史，且　

ｍＲＳ评分＜２分，但不包括陈旧性腔隙性脑梗死；　

（３）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者；　

（４）体检发现有外伤（如骨折）或活动性出血的证　

据；（５）已口服抗凝药，且ＩＮＲ＞１．５，或４８　ｈ内接受　

过肝素治疗（ＡＰ１Ｔ超出正常范围）；（６）血小板计数　

低于１００×１０　；（７）血糖＜２．７　ｍｍｏｌ／Ｌ；（８）收缩压　

＞１８０　ｍｍＨｇ，或舒张压＞１００　ｍｍＨｇ；（９）妊娠者；　

（１０）卒中发作时伴有癫痫。　

１．２指标收集年龄、性别、高血压史、糖尿病史、　

发病前是否有抗血小板药物应用、溶栓前血压、溶栓　

前血糖，以及溶栓前及溶栓后２４　ｈ、１４　ｄ的ＮＩＨＳＳ　

评分，９０　ｄ改良Ｒａｎｋｉｎ量表（ｍＲＳ）、脑出血及死亡　

例数，以及溶栓后症状加重是否应用低分子肝素钙　

等。根据ＮＩＨＳＳ评分计算神经功能改善率：神经功　

能改善率（％）＝（治疗前总分一治疗后总分）／治疗　

前总分×１００％。１４　ｄ后疗效判定：（１）基本痊愈，　

神经功能改善率９１％～１００％；（２）显著进步，神经　

功能改善率４６％～９０％；（３）进步，神经功能改善率　

１８％～４５％；（４）无变化，神经功能改善率１７％以　

内；（５）恶化，神经功能缺损评分增加１８％以上；　（６）死亡。总有效率（％）＝（基本痊愈＋显著进步　

＋进步）／总例数Ｘ　１００％。脑出血发生率（％）＝（３　

个月内发生的脑出血例数）／总例数×１００％。病死　

率（％）＝（３个月内死亡例数）／总例数Ｘ　１００％。３　

个月预后生活自理定义为ｍＲＳ≤２分　Ｊ。　

１．３统计学处理　采用ＳＰＳＳ１８．０统计软件。对　

所有定量资料首先行正态性检验，符合正态分布的　

以　±ｓ表示，对不符合正态分布的以中位数±四分　

位间距（Ｍ±ＱＲ）表示；正态分布资料两组间比较采　

用ｔ检验，非正态分布两组间数值比较行秩和检验；　

两组间率的比较采用　检验或者Ｆｉｓｈｅｒ法检验。　

Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　

２　结　果　

２．１　一般情况４４例中，抗凝组２３例，对照组２１　

例。两组性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病