脊柱内镜全可视技术－腰椎侧路篇（PPT）
脊柱内镜全可视技术的入门篇介绍。
文字是对图片的补充。
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各位老师好，今天和大家汇报的题目是《脊柱内镜全可视技术治疗腰椎疾病》，主要是介绍腰椎侧后方经椎间孔入路的内镜技术，可以用于经椎间孔入路的单纯腰椎间盘摘除术，腰椎管狭窄的270度减压，以及镜下融合等微创手术。我是椎间盘中心的贺毅医生，本课件是在周红刚主任、马海军主任的指导下完成。
我是2016年开始接触椎间孔镜的，和大多数医生一样，学习过程中经常的和老师们讨论YESS技术、THESS技术、还有国内的BEIS技术、简氏技术，比较它们之间的区别，讨论怎样才能快速的掌握椎间孔镜技术。
通过一段时间的学习、接触，知道了“in－out”技术、“out－in”技术。我们医院常用的THESS技术，包括当时比较火的ULESS技术，都是在盲视下（C臂引导下）先处理上关节突的骨质，然后再进入盘内处理，这种术式需要较长的学习曲线，以及良好的手感培养。而“in－out”技术，相对来说穿刺、置管简单，在盘内处理合适后，需要后退镜子，再来处理上关节突的骨质，来完成黄韧带及神经根的显露，这种术式需要高值耗材，比如说镜下动力：磨钻、超声骨刀、钬激光，限制了椎间孔镜技术的开展。 常规理念中，椎间孔镜就是介入技术，你看我们经常用到的词语：靶点穿刺、精准穿刺、关节突成形、椎间盘摘除等等，感觉这种技术非常的高大上，要求也特别高，外科医生不好掌握。
如果椎间孔镜技术，不单单局限在摘除椎间盘，而是能够术中根据需要来处理受压的神经，让神经有一个良好的减压，同时术后患者的效果良好，这样的技术才能被做开放手术的医生们接受。
PPT中的视频1 视频中看到一个责任间隙的减压情况，当然并不是所有的患者都需要如此彻底的减压。
如果不是单纯的摘除椎间盘，而是以神经为中心，进行良好的神经周围减压，这就是外科手术的理念。2015－2016年的ULESS技术，能够处理椎管骨性狭窄，达到神经周围270度的减压，感觉椎间孔镜技术已经有个一个很大的进步，包括ULESS 技术的核心步骤：偏心环锯技术，但是这个技术还是在盲视下完成的，术中如果需要再处理骨质，就比较麻烦，需要镜下环锯，或者镜下各种各样的骨凿。个人感觉它的发展瓶颈就在处理骨质达不到满意要求。2016年Joimax公司的I See器械横空出世，它的核心就是镜下直视下处理骨质，但是因为设计理念的不同，它需要把半齿的外保护套管死死的固定在上关节突骨质上，然后再去环骨质，不让移动视野，所以当时称I See为半可视技术。个人感觉它在技术的更新中起到至关重要的作用。目前比较火的全可视技术就是在I See半可视技术的基础上发展而来的。那全可视理念是什么呢？就是用椎间孔镜监视下完成脊柱外科手术：先显露解剖结构，再来根据病情进行有目的的减压。
经皮脊柱内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的入路方式
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来源：《青春期健康·下半月》2020年第06期
腰椎间盘突出症（LDH）是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见原因之一。椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成。椎间盘承受躯干及上肢的重量，且仅有少量血液供应，易发生劳损及退变。髓核的突出部分和破裂的纤维环突入椎管内，压迫相应的神经根、圆锥，产生严重症状。LDH多发于20～40岁青壮年，男性较女性多见，青少年可偶发，老年人病情较为复杂。近年LDH的发病率呈上升、年轻化趋势，LDH的主要治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗，临床上病程大于3个月、保守治疗无效等患者，通常需要进行手术治疗。治疗腰椎间盘突出症的手术方法有传统开放手术以及微创手术。
开放手术治疗LDH疗效明确，但手术会剥离椎旁肌肉组织，切除椎板及部分关节，破坏脊柱后柱，增加术中出血量、手术用时及预后时间。微创手术方法中经皮腰椎内镜手术直接摘除病变髓核组织，副损伤小，有术前准备时间短、局麻、血栓形成风险低、术中出血少、感染率低、疼痛轻微、住院时间短等特点。与传统开放手术相比，腰椎内镜手术具有软组织损伤小、术中出血少、术后脊柱功能恢复快等优势。
经皮腰椎内镜手术入路包括经腰椎侧后入路、椎板间入路、改良椎间孔入路（ITEA）、经髂骨入路等。随着经皮脊柱内镜技术的发展和器械的改进，经皮脊柱内窥镜下髓核摘除术逐步成为治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的主要微创术式。
目前最常使用的经皮椎间孔镜技术（PELD）包括经皮椎间孔镜系统（YESS）和脊柱内镜系统（TESSYS），两者均为以经腰椎侧后入路方式摘除腰椎间盘。1999年，美国医生Anthony Yeung以椎间孔安全三角区为基础，研制出YESS，经椎间盘后外侧“安全三角”入路，将工作套管直接置于椎间盘内，在内镜直视下从内向外将椎间盘髓核摘除，起到减压作用，并报道了307例由YESS治疗的患者，术后患者手术满意度为 89.2%，手术并发症出现率为3.5%。此外，YESS适应症局限，无法根治已进入椎管的髓核。
腰椎融合技术之OUF技术起源、适应症及手
术入路选择
腰椎融合技术是目前脊柱外科最为常见的技术，手术入路多种多样，包括前路的A11F,侧路的O11F,D1IF/X1IF,后路的T1IF及P1IFo和经典的T1IF不同，外侧入路腰椎融合技术的手术命名多种多样，包括D1IF∕X1IF,O1IF,C1IF等。
图1：各种1IF的入路比较
斜外侧腰椎融合技术作为目前外侧腰椎融合中相对成熟的技术，已经广泛开展。
O1IF之技术起源
O1IF最早的雏形是经腰大肌前缘和腹膜血管鞘间隙进入椎间隙进行椎体间融合的技术，近些年O11F在得到迅猛的发展，随之成为脊柱外科的一项热门技术。临床上应用的融合技术还是以后方融合为主，侧方融合占比并没有超过后方融合。 O1IF手术适应症之Seeingissafe
O1IF就是一个融合技术，和经典的TiJF∕P1IF,A1JF等比较，就是手术入路和器械选择的不同，椎间隙融合的基本理念是一致的。
腰椎斜外侧椎间融合术的临床应用指南对O1IF手术适应症定义是：需要重建椎间隙稳定性，恢复椎间隙高度，实现间接减压和恢复腰椎正常序列的各类腰椎疾患。这类疾病主要包括：退变性的椎间盘疾病，轻中度的椎管狭窄，I或I1度的腰椎滑脱，手术邻近节段退变，椎间隙感染，退变性脊柱侧弯等。
上述手术适应症可以简单总结为在椎间隙内进行操作，不需要进入椎管内就可以完成的手术腰椎疾病。
脱垂型的椎间盘突出等，后方黄韧带骨化造成的重度椎管狭窄等，上述疾病都需要进入到椎管内进行操作才能实现有效的减压，而在进行O1IF操作时，对椎管内是无法进行安全精准减压的，这些疾病都不是O1IF的良好适应症。后路孔镜+前路O1IF将一个大的T1IF手术分解成两个相对较小的微创手术的方法；或者前路O11F融合+后路辅助补充减压+固定等方法可以实现前方大面积融合，后方椎管充分减压等。
和传统的后路椎间隙融合相比，斜外侧入路可以做到的是：创伤更小，手术操作不进椎管，对神经的干扰少，术后反应轻微；融合效率更高，前方直接入路，可以置入大号融合器，增加椎间隙融合；应用StanCIaIone技术或PiVOX钢板固定，不损伤后方的肌肉，和关节突等结构，避免或减少医源性的肌肉损伤。
椎旁肌间隙 （Wiltse）入路在胸腰椎手术的应用观察
目的 探讨椎旁肌间隙入路在胸腰椎手术中的临床应用价值。方法 选择院收治的28例患者，其中男11例，女17例，年龄30～74岁，腰椎管狭窄16例，腰椎滑脱3例，胸椎骨折2例，突出并失稳7例。其中单纯椎间盘摘除减压1例，椎弓根钉棒系统内固定6例，椎弓根钉棒系统内固定+椎间融合21例。均采用椎旁肌间隙入路，对病变节段进行复位、减压、钉棒系统内固定、椎间盘摘除、椎间融合等。结果 28例患者在手术时间、出血量、切口长度、术后疼痛时间、术后康复等方面均明显优于传统后正中入路，未出现术中植钉困难及误植、术后顽固性疼痛及创口死腔。结论 椎旁肌间隙入路显露关节突与横突非常简便，且不破坏脊柱的原始解剖结构，最大限度减少手术创伤和术后并发症的同时，可以更快更方便对病变节段的手术操作优点，可用于大部分胸腰椎后路手术，是符合微创理念的一种适用手术入路。
标签：手术入路；椎旁肌间隙；胸腰椎
腰椎后路手术是腰椎疾病和椎体骨折最常用的手术入路，自从1942年Love首次提出腰椎后正中入路用于腰椎间盘摘除以来，因其解剖简单，显露清晰，至今仍广泛应用于大部分腰椎手术。1968年Wiltse[1]等提出經多裂肌和最长肌间隙的入路用于腰椎的后外侧融合和不需要椎管减压时的椎弓根置钉方法没有得到很好推广。传统后正中入路大范围椎旁肌的剥离与牵拉，造成椎旁肌缺血坏死和失神经支配所致的平背畸形和顽固性腰背疼痛等。对于Wiltse[2]等提出经多裂肌和最长肌间隙的入路符合现代医学提倡微创、减少并发症的观点，Vialle[3]等又对这一入路进行了细致的解剖。国内毛兆光[4]等报道了椎旁肌入路在胸椎骨折中的应用，但仅限于骨折。为减少并发症达到微创，我们2010年～2016年对28例腰椎手术患者采用了椎旁肌间隙入路，取得了良好的效果。
1资料与方法
1.1一般资料 本组28例，男11例，女17例，年龄30～74岁，平均年龄50岁。腰椎管狭窄16例，腰椎滑脱3例，胸椎骨折2例，突出并失稳7例。其中单纯椎间盘摘除减压1例，椎弓根钉棒系统内固定6例，椎弓根钉棒系统内固定+椎间融合21例。术前除胸椎骨折外，其他患者常规行腰椎正、侧位及动力位X线片检查以及腰椎MRI或CT检查。
