生产安全事故快报
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附1：
生 产 安 全 事 故 快 报
[20 ] 号
报告单位： 签发人：
报告时间：
关于 事故的报告
事故
时间 年 月 日
时 分左右 地点 省 市
县（市、区） 乡（镇）
涉险总人数 人 死 亡 人 失 踪 人
被 困 人 受 伤 人 中 毒 人
事故单位名称 经济类型
事故
简况
现场
处置
情况
备注
报告人（签名）： 联系电话：
附2：
生 产 安 全 事 故 续 报
[20 ] 号
报告单位： 签发人：
报告时间：
关于 事故的续报
事故
时间 年 月 日
时 分左右 地点 省 市
县（市、区） 乡（镇）
涉险总人数 人 死 亡 人 失 踪 人
被 困 人 受 伤 人 中 毒 人
直接经济损失 万元
事故单位名称 经济类型
安全评估等级 持证情况 生产规模
事故车辆、船舶、飞行器、容器等名称及牌号
核 载 吨 人 实 载 吨 人 事故
最新
情况
备注
报告人（签名）： 联系电话：
附3：
生产安全事故信息专报表
[20 ] 号
上报单位： 签发人：
关于 事故的报告
事故单位名称
事故地点 省 市 县（市、区） 乡（镇）
事故发生时间 年 月 日 时 分 接到报告时间 年 月 日 时 分
上报时间 年 月 日 时 分 所属行业
直接经济损失 万元 事故类型
涉险人员情况 事故现场（涉险）总人数 人，其中死亡 人、重伤 人、轻伤 人、被困 人、下落不明 人、急性工业中毒 人、疏散 人、抢救生还 人、在医院观察 人
事故单位类型 中央企业□ 国有经济□ 集体经济□ 私营经济□ 个体经济□
联营经济□ 股份制经济□ 外商投资经济□ 港澳台投资经济□
企业投产时间 年 月 车辆□船舶□核载 吨 人；实载 吨 人
企业主要产品
及生产规模 持证情况
相关资质
事故单位性质 合法□ 非法□ 违法生产□停产整顿□ 是否涉及外宾 是□否□
危险化学品
名称及危害 泄露数量
污染环境及事故污水处理情况
危及重要场所
重要设施情况
事故简要情况
现场救援队伍
情况
企业责任人控制情况
报告人（签名）： 报告时间： 联系电话
附4：
煤矿生产安全事故信息专报表
[20
] 号
上报单位： 签发人：
关于 事故的报告
事故单位名称
事故地点 省 市 县（市、区） 乡（镇）
事故发生时间 年 月 日 时 分 接到报告时间 年 月 日 时 分
上报时间 年 月 日 时 分 建井时间 年 月
投产时间 年 月 开拓方式
直接经济损失 万元 事故类型 矿井瓦斯等级 低瓦斯矿井□ 高瓦斯矿井□ 煤与瓦斯突出矿井□
企业类别 国有重点□ 地方国有□
人员情况 下井总人数 人，其中自行升井 人、死亡 人、重伤 人、轻伤 人、被困 人、抢救生还 人
生产能力 设计 万吨/年 核定 万吨/年 去年实际产量 万吨/年
矿井证照情况 采矿许可证□ 煤炭生产许可证□ 安全生产许可证□
营业执照□
矿长资格证□ 矿长安全资格证□
过期及暂扣
的证照名称
矿井性质 合法矿井□ 非法矿井□ 违法生产矿井□ 停产整顿矿井□
矿井生产状态 生产矿井□ 技改矿井□ 基建矿井□ 资源整合□
事故地点 采煤面□ 掘进面□ 上下山□ 大巷□ 井筒□ 其它□
瓦斯监测
监控系统 已安装□ 未安装□ 防突措施 永久抽放系统□ 临时抽放系统□
救护队及救护队员数量
事故简要情况
企业责任人控制情况
报告人（签名）： 报告时间： 联系电话
附5：
生产安全事故举报信息
接报时间 年 月 日 时 分 举报人姓名
接报人 举报人联系方式
举报形式 电话□ 传真□ 信件□ 电子邮件□ 照片□ 录像□ 举报内容
办理情况
查核结果
