医院等级评审自查情况及整改计划表-三甲医院评审

医院等级评审自查情况及整改计划表 一类指标（否决指标） 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注

依法执业 违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规 1.2. 已达标； 3. “非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题： （1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。 （2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。 1. 届时请有医师资格人员签名出具报告； 2. 适时调整急救中心出诊医生 2010年6月 医务处 李益群 行风建设 出院病人综合满意度<85% 已达标；（出院病人综合满意度95%左右）。 在2010年继续开展测评调查，每季度1次。 2010年10月 纪检监察审计处 翁毅力 医疗安全 评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故 无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。（2009年有1起一级次要责任医疗事故） 加强医疗安全工作 2010年全年 医务处 护理部 杨 明 袁惠萍

重大事件 医院在评审期内发生下列事件之一： 1、因管理原因直接造成重大事件 2、重大事件造成后果隐瞒不报 1、2已达标。 无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。 加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。 2010年全年 各科室 医院等级评审自查情况及整改计划表 二类指标（准入指标） 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成时间 整改责任部门 整改责任人 备注 医院核定床位数 应同时达到下列标准： 1、三级甲等≥700张 2、床位使用率≥90%（基数为核定床位数） 核定床位500张，开放760张，床位使用率达标99.38%（≥90%）。 请省卫生厅发文确定床位数 20010年6月 办公室 高卫安

床位主要专科分科数 三级甲等： 大内科、大外科床位相加≥医院总床位数50% 已达标： 内科248张，外科288张，大内科+大外科/总床位=70.5%（≥50%）

出院病人平均住院床日 三级甲等≤16天 已达标： 平均住院床日12.46天 （≤16天） 在2010年继续进行控制 2010年全年 医务处 信息处 朱蓓 程洪

完成指令性任务 及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%

已达标： 及时完成卫生行政部门指令性任务，完成达100%。 （医务处有流动医院、征兵、招生体检等有台帐）

卫生技术人员配备比例 1、床位：卫技人员1：1.15以上 2、床位：护理人员1：0.6以上 （含合同制执业护士） 1、床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09 （标准≥1：1.15） 2．床位：护理人员=760：（343+60）=1：0.53 （标准≥1：0.6） 需补充执业护士70人 2010年8月 人力资源部 徐方明 主要科室高级卫生技术人员配备 三级甲等 1、急诊科 （A） 2、ICU （A） 3、内科 （8A） 4、外科 （8A） 5、妇产科 （2A） 6、儿科 （2A） 7、耳鼻喉科 （A） 8、口腔科 （A） 9、眼科 （A） 10、影像科 （A） 11、麻醉科 （A） 12、护理部门（A） 13、药剂科 （A） 14、检验科 （A） 15、病理科 （A） 16功能检查 （2B） 检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B 缺少正高数6名： 急诊科1、ICU 1、耳鼻喉科1、眼科1、麻醉科1、病理科1 可从另外院区借用人员，但病理科、眼科、耳鼻喉科全院均无正高，短时间内引进人才有难度 2010年9月 人力资源部 徐方明

卫生技术人员学位 1、三级甲等 硕士以上≥25名 （其中博士≥10名） 硕士已达标：60名 博士：3+1名 8月份前力争引进3名博士 人力资源部 徐方明

医院教学及进修 1、为高等医学院校教学医院 2、接受进修： 三级甲等≥2个三级和4个二级医院

已达标

科研立项与成果

科研立项（主持人为本单位）： 三甲：国家级1项或省部级2项 科研成果（主持人为本单位）： 三甲：省部级二等奖以上1项

科研立项： 已达标（ 国家级 1 个省部级 7 个） 科研成果：未达标，缺省二等奖以上1项 在2010年省政府评奖中力争获得二等奖 2010年8月 科教处 胡晓斐 外聘卫生技术人员管理 1、外聘的专、兼职人员须具有副主任医师以上职称的专业技术人员（含离职、退休人员，不含聘用的合同制人员） 2、外聘人员持有资格证书、执业证书和职称证书 3、外聘人员聘用手续齐全： （1）本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案 （2）本区域外的外聘人员需报同级行政部门批准 1、外聘海洋学院耳鼻喉科主治医师。 2、3已达标 完成外聘人员在市卫生局备案手续，必要时暂不上岗。 2010年5月 人力资源部 医务处 徐方明 朱 蓓

技术准入许可 开展需省或市级以上卫生行政部门准入许可的项目有许可批文 Ⅱ类技术准入除心血管介入已获批准外，其他如脑血管介入、髋关节置换、高压氧、血透已经申报到省厅 争取省卫生厅批文 2010年6月 医务处 李益群

医疗收费 1、收费项目明码标价 2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务 3、物价部门通报批评或群众举报经主要部门核实三次以上 1、2、3 已达标 在门诊大楼及急诊楼装修时重新布置；在门诊、急诊、住院大厅安装查询系统。 2010年9月 药品政策 执行药品政策情况及药品质量管理 1、药品比例 2、药品指标 3、有无假冒伪劣药品 执行药品政策和药品管理 1． 药品比例今年一季度：52-53%（市卫生局标准49%） 2、3、已达标 重新确定各病区及门急诊药品比例以及相应处罚规定。 2010年5月 医务处 药剂科 核算办 李益群 童立年 房 玲

手术类别 特类及四类手术比例 三甲医院≥20% 特类与Ⅳ类手术： 未达标14%（标准≥20%） 核定外科各学科四类手术比例，实行逐月考核，与科室及主任奖金挂钩。

2010年4月出台措施 医务处 核算办 李益群 房玲 信息管理 1、运行省级卫生行政部门确定的管理性软件 2、医院信息系统（HIS）必须向卫生行政部门开放联机接口，可随时进入系统查询 1、2已达标 完成HIS、LIS PACS系统升级、完成电子病历工程。 2010年6月 信息处 程洪 医疗安全 1、按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议；并有专门的医疗质量监控部门和专（兼）职人员 2、评审期内没有发生负有主要责任或安全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故 2、2009年度发生1起一级医疗事故负次要责任（省医学会鉴定）

医院等级评审自查情况及整改计划表 三类指标（评分指标） 一、行政组 270分 （一）科室设置与人员配备 30分

评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成情况 责任部门 责任人 备注

医院人员配备 ⒈ 床位数：卫技人员三级甲等≥1:1.27 ⒉ 床位数：护理人员≥1:0.6 ⒊ 床位数：病房人员≥1:0.4 ⒈床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09 ⒉床位：护理人员=760：（343+60）=1：0.53 ⒊床位：病房护理人员=760：260=1：0. 34 拟分2批招聘卫技人员150名，其中护士70名 2010年8月 人力资源部 徐方明

职能科室 三级医院应设立办公、人事、医务、科教、护理、门诊、财务、总务、设备等基本职能的相关部门 目标完成 准备文件台帐 院办 高卫安 临床科室 一级临床专科：必设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、中医（中西医）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（或心理卫生门诊）、麻醉科、康复科、传（感）染科 缺：精神卫生科、康复科 建立 6月底前 医务处 李益群

二级临床专科：⒈ 内科：必设心血管、呼吸、消化、血液、肾内专科，三甲另设其他三个以上专科。 ⒉ 外科：必设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他二个以上专科 ⒊ 妇产科应设妇科、产科 ⒋ 儿科设二个以上专科 内科缺一个专科 妇产科在总院无产科 建立精神卫生专科 6月底前 医务处 院办 李益群 高卫安

医技科室 三级医院应设置以下医技科室：药剂科、检验科、手术室、病理科、输血科、理疗科（可与康复科合设）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、胃镜室 目标完成 准备医院文件以及市卫生局报批文件 5月底 院办 高卫安 科室人员配备 ⒈ 二级专科配备高级职称 ⒉ 医务科按不低于核定床位0.7人/百床的比例配备工作人员（实际开放大于核定床位的按实际开放） ⒊ 三甲：护士长均需大专需大专以上学历或副高以上职称 目标完成 其他科室人员配备 营养科：三甲≥4人。 至少配备经专业培训的中级以上人员1名 营养科：缺1人（标准4人） 输血科：已达标 招用营养科专业人员1名 成立输血科 4月底 人事 徐方明 输血科（血库）：三甲≥5人，配副主任医师以上人员进行输血会诊（可兼职）

重点专科设置与人员配备 ⒈ 重点专科设置数：三甲≥10个 每个重点专科须有20张以上床位 ⒉ 须有正高职称人员 部分专科无正高人员。（见二类指标） 无明确专项资金投入 招聘相关人员 建立专项资金投入台帐 6月底前 人事 财务 徐方明 房玲 （二）行政管理 25分 评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 整改完成情况 责任部门 责任人 备注

计划管理 医院各项工作计划完整，应包括医疗质量、医疗安全和行风建设，并经职代会通过 职代会审议医院计划台帐 医院5年规划及职代会审议台帐 补充台帐 编写医院5年规划 6月底前 工会 党办 董平 楼世峰 年度工作计划中目标要明确，各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法 目标完成，管理人员工作目标未进行专门培训 组织管理人员进行培训 6月底前 科教处 胡晓斐 计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析 计划实施中，绩效与偏差原因分析不明确 2009年工作总结内容补充 6月底前 院办 高卫安

医院内部管理组织

医院应建立下列管理组织并履行职责 ⒈ 学术委员会；⒉ 医疗质量管理委员会（下设医疗、护理、医技、院感、输血、门急诊和病历质控小组）；⒊ 医疗质量监控办公室；⒋ 药事管理委员会；⒌ 设备与物资管理委员会；⒍ 医疗抢救小组；⒎ 行风建设领导小组；⒏ 医疗费用管理小组；⒐ 医院信息管理小组

所有管理组织未明确 在医院临床医技科室中层干部聘任后建立，明确管理组织职责、建立工作台帐。 5月底前 相关职能部门：医务处、科教处、党办、财务管理中心、信息处等 孙伟方 丁贤君 张国强