等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进资料

制定计划
2
根据分析结果，制定具体
的改进计划，包括改进目
标、措施、时间表等。
资源配置
3 为改进计划的实施提供必
要的资源保障，如人力、 物力、财力等。
确保资源的合理分配
评估需求
对改进计划所需资源进行评估， 明确各类资源的数量和要求。
资源监管
对资源的使用情况进行监管，确 保资源的合理分配和有效利用。
资源整合
实施计划，执行任务，确保计划 得到有效执行。
检查阶段（Check）
对执行结果进行检查、评估，发 现问题和不足。
Part
02
计划阶段（P）
确定质量改进的目标
01
02
03
目标明确
根据医院实际情况和患者 需求，明确质量改进的目 标，如提高医疗服务质量、 减少医疗差错等。
目标可衡量
确保目标具有可衡量的标 准，以便对改进效果进行 评估。
PDCA循环强调全面质量管理，注重全员参与和持续改进，是医院评审标准中重要的质量 管理体系。
PDCA循环的四个阶段
计划阶段（Plan）
确定质量目标、制定计划和措施， 明确工作职责和任务。
行动阶段（Act）
对检查结果进行处理，总结经验 教训，采取措施改进工作，并开 始新的PDCA循环。
执行阶段（Do）
评估指标应包括医疗服务质量、患者满意度、医疗安全等方面，以确保改进措施的 有效性和实用性。
反馈机制应包括内部反馈和外部反馈，及时向相关部门和人员提供反馈信息，以便 进行调整和改进。
THANKS
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目标可行
确保目标符合医院的实际 情况，具有可行性。
分析现状，找出问题
全面调查
通过调查、监测等方式全 面了解医院当前的医疗服 务质量状况。

是
一次，效果不明显
手工回收登记有时不能当天完成，导致归档延误
否
10 医保审核不在病案室
医保审核虽多了环节，但通常在医保处只停留1天
否
11 辅助科室报告不及时
患者出院时，辅助检查报告未回来的情况并不多
否
12 医院整体没有激励约束机制
医院层面没有相应政策，科室不关心该指标的完成情况
是
五、制定对策
序号
问题
11
45.8%
16
66.7%
23
95.8%
72
33.6%
123
57.5% 203
达到“B”标准的5个 42
27.5%
87
43
28.3%
91
56.9% 145 59.9% 142
94.9% 94.8% 93.4%
40
31.3%
64
50.0% 119
93.0%
134
47.5%
184
65.2% 260
92.2%
P（一、计选划择的）理阶由段
（1）三级综合医院等级评审的要求：“保持病案的可获得性” C级要求：患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90% B级要求：患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案室达≥90% A级要求：患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%， 7个工作日回归病案室达≥100%
D（实施）阶段
• 措施1：4月15日出 台单项管理规定， 制定激励和约束机 制，将归档率跟科 室绩效挂钩，以调 动科主任、医生和 护士的积极性和责 任心。
D（实施）阶段
• 措施2 宣传和培训（文件、交班、QQ群），使人
人知晓 科主任外出时，授权二级医生审核 稽核并落实政策

A:处理
护理部及科 室定期组织 分析讨论会， 不断改进工 作方法，提 高工作质量， 杜绝跌倒的 发 生。
S：标 准化 1.流 程标 准化。 2.检 查经 常化。 3.损 害最 低化
PDCA举例：
• P
(计划) : 从问题的定义到行动计划
存在问题：双手回套针头套引起扎伤
P
(计划) :从问题的定义到行动计划
PDCA循环实施需要搜集大量数据资料，并综合运 用各种管理技术和方法。
• • • • • • •
检查表 分层法 散布图 排列图 直方图 鱼骨图 控制图
患者跌倒不良事件分析
患者跌倒鱼骨图原因分析
认知因素
护理人员重视不够
病人因素
与疾病有关的感 觉、平衡障碍 穿拖鞋 文化程度低
风险意识差
对病人病情未掌握
经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环 去解决。即巩固措施和下一步的打算。 ）
PDCA: 小结
A： C： D： P：
5. 实施行动计划 7. 标准化和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环 6. 评估结果（分析数据）
1. 分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源
背景2、标准条款的性质结果
A 优秀 有持续 改进成 效良好 B 良好 有监管有 结果 C D
合格 不合格 有机制 仅有制度或规 且能有效 章，未执行 执行
PDCA
PDC
PD

涉及压疮管理条款之一
这个能达到
A达不到
这个完善之 后能达到
标准对比
• 符合C结果讨论: 能达到B
• 分析 1.有压疮风险评估与报告制度及工作流程。 • 2.有压疮诊疗与护理规范。（50项技术操作） • 3.高危患者入院时压疮风险评估我院已达99%。 • 4.压疮小组有督导、检查、总结、反馈及改进措施 • 5.对案例有分析及改进措施。（未达到）
一pdca循环plan计划收集资料确定行动计划do实施实施行动计划check检查收集绩效资料与以前的资料对比action行动继续执行当前的行动计划或调整增加行动计划从这里开始pdca循环四个阶段apdc分析现状找出质量问题找出质量问题的原因找出主要原因制定质量改进计划实施改进计划检查实施效果标准化巩固成绩遗留问题纳入下期pdca循环八个步骤循环八个步骤如何寻找改进区域选择改进区域信息渠道从顾客包括医院外部的和内部的反馈的信息中来选择顾客的满意率顾客投诉对顾客的调查从内部或外部检查的结果中来选择检查中发现的问题检查中提出的要求从本部门科室工作存在的问题中来选择对照岗位职责制度规范寻找减少医疗缺陷的可能性寻找降低消耗和成本的可能性从员工的反映中来选择召开员工座谈会自由讨论让员工提出改进项目从竞争对手的角度来选择与竞争对手进行比较寻找竞争对手先进之处进行比较找出差距邀请有关专家帮助选择请有关专家视察诊断请有关专家提出持续改进对象用专家的要求对照现状以发现问题从顾客包括医院外部的和内部的反馈的信息中来选择顾客的满意率顾客投诉对顾客的调查从内部或外部检查的结果中来选择检查中发现的问题检查中提出的要求从本部门科室工作存在的问题中来选择对照岗位职责制度规范寻找减少医疗缺陷的可能性寻找降低消耗和成本的可能性从员工的反映中来选择召开员工座谈会自由讨论让员工提出改进项目从竞争对手的角度来选择与竞争对手进行比较寻找竞争对手先进之处进行比较找出差距邀请有关专家帮助选择请有关专家视察诊断请有关专家提出持续改进对象用专家的要求对照现状以发现问题pdca循环的特点1大环套小环小环保大环互相促进推动大循环pdacpadcpacdpdca循环的特点2pdca循环是爬楼梯上升式的循环每转动一周质量就提高一步原有水平新的水平padcpacd原有水平改进新目标新目标不断改进apd