对老年人社会服务的问卷调查
您好！为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数，我们为社区中60岁以上的老人建立健康档案，使社区的“为老服务”做到更好，使您能得到更优质得服务。由居委会自行制作“社区老年人服务需求调查表”，请将您的家庭信息和健康情况提供给我们。此次以问卷形式调查，我们为您的回答保密。再次，谢谢您的合作。
填写问卷的注意事项：
1、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。
2、在没有注明的提问中，只选一个答案，在真确答案序号前打钩。
承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被政府所使用。
一、基本情况
1.姓名：性别：
2.住址：联系方式：
3.您的居住情况：
A 独居
B 夫妻相伴C与子女居住 D 由保姆照顾
4.您的业余爱好：A 文艺B体育C旅游D读书
5.您的身体状况：1、健康2、一般3、不好
6.您的年龄（实岁）是 ___ ___
A.60-70
B.70—80
C.80以上
7.您的收入来源主要是什么？
A 子女提供资金 B退休金 C养老保险 E.政府补贴
二、助餐点调查
1.如果你所在的社区建立老年助餐点，你愿意去就餐么（饭菜以成本价收取）？
A.愿意
B.不愿意
C.如果提供上门送餐，我愿意
D.视情况而定
2．你希望助餐点为你提供哪类用餐？（可多选）
A.早餐
B.中餐
C.晚餐
3.如果你去助餐点吃饭，你最注重的是什么？
A.价格
B.质量（口味、份量等）
C.方便
4.你认为社区助餐点有必要提供上门送餐服务么？
A．有必要 B.没必要
三、紧急呼叫器调查
1.
6.您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些？（可多选）
A.社区服务中心
B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等）
C.老人院
D.公共健身场所 E 卫生服务站 F.老人活动中心 G其他
7、.您所在社区有提供哪些社区服务？（可多选）
A.社区服务中心
B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等）
C.老人院
D.公共健身场所 E 卫生服务站 F.老人活动中心 G其他
8.您觉得现在所在的社区服务对老年人有好处吗？
A、很有好处
B、一般
C、没有好处
9.您认为现在的这些社区服务对老年人的有什么好处（可多
选）？
A.锻炼身体 B打发时间 C消除孤独 D.心理健康 E 扩大自己的交际圈
10、您觉得还有哪些社区服务最适合老人？
A.老人日间护理中心
B..家庭照顾
C.暂托处
D.居家服务
E.老人公寓
F.社区支援服务
11.对社区针对老年人的服务措施您还有什么建议或意见
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注：
A.老人日间护理中心。（主要包括为本社区内居住的老人提供一个娱乐、社交的场所）
B..家庭照顾。（对在家居住、接受亲属照顾的这些人政府发给与住院舍同样的津贴）
C.暂托处。即一种短期护理服务机构。
D.居家服务。（包括上门送餐或做饭、洗衣、洗澡、理发、做清洁卫生、购物、陪同上医院等）
e.老人公寓。（为社区内有生活自理能力但身边无人照顾的老年人夫妇或单身老人提供的一种服务设施）
b.住屋服务
c.社区支援服务（这方面服务包括有：老人社交中心，也提供个人辅导及推广老人社区教）社区支援服务的目的就是要提供辅助服务，帮助老人留在社区里生活。现在，。中心定期举办学习班、兴趣小组及文娱康乐活动，促进老人与社会的紧密接触和联系。·老人综合性社区服务中心。除一般性小组及社区活动外，中心更提供多样化的辅助服务。比如膳食、送饭、浴室、洗衣等，协助有困难的老人。此外，育，比如出版老人刊物、调查研究老人问题、举办老人退休讲座、设立护老者组织及义工小组等。·
家务护理。包括替老人送饭、料理家务、个人清洁及护送看病等。·
。为体弱而在日间缺乏家人照料的老人提供有限度护理服务及社交活动。·老人短暂住院服务。在现有一些老人院内，开设一些宿位为老人提供短暂住院照顾，以分担家人长期照顾的责任，使他们可以处理一些私人事务或稍作休息，然后再负起照顾老人的责任。
。（社工人员与一些老弱、独居及有困难到中心参加活动的
老人会面，协助他们申请所需的服务如公共援助、家务助理，并为他们提供探访、社交、康乐活动及辅导服。交通及公共娱乐方面的优待。
