【实用资料】热控工作票.doc
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热控工作票
单位: 编号:
1.工作负责人(监护人)： 班组:
2.工作班成员(不包括工作负责人)：
共 人
3.工作地点：
4.工作内容:
5.计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
6.需要退出热工保护或自动装置名称
7.必须采取的安全措施及措施执行情况：
具体安全措施 执行情况（√）
(1).由运行人员执行的有：
以下空白
(2).运行值班人员补充的安全措施：
以下空白
(3).由工作负责人执行的有：
以下空白
工作票签发人： 签发日期： 年 月 日 时 分
工作票接收人： 接收日期： 年 月 日 时 分
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8.风险等级： 高风险 中风险 低风险
9.高风险作业审批信息：
10.批准工作结束时间： 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
值长(或单元长)：
11.由运行人员负责的安全措施已全部执行，核对无误：从 年 月 日 时 分 许可开始工作。
运行值班负责人： 工作负责人： 工作许可人：
12.工作负责人变更：
自 年 月 日 时 分 原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。
工作票签发人: 运行值班负责人：
13.工作票延期： 有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 年 月 日 时 分
工作许可人签名： 年 月 日 时 分
值长(单元长)签名： 年 月 日 时 分
14.检修设备需试运(工作票交回,所列安全措施已拆除，可以试运)，请填写表：
允许试运时间 工作许可人 工作负责人
15.检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作：请填写下表：
恢复工作时间 工作许可人 工作负责人
16.工作终结：
全部工作于 年 月 日 时 分 结束，工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。
工作负责人签名: 工作许可人签名：
17.备注：
