胚胎移植后宫内外复合妊娠手术治疗264例分析
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实用妇产科杂志2019
年9
月第35
卷第9
期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2019Sept．Vol.35，No.9
通讯作者:
吕江涛，E-mail:Jiangtaolv@163．com文章编号:1003－
6946(2019)09－
0710－
04
胚胎移植后宫内外复合妊娠手术治疗264
例分析
胡晓吟a
，
张路b
，
林奕a
，
孙文洁a
，
吕江涛a
(
重庆市妇幼保健院:a．
生殖内分泌科、b．
遗传与生殖研究所，
重庆401147)
【
摘要】
目的:
分析胚胎移植(ET)
后宫内外复合妊娠(HP)
手术治疗效果和妊娠结局。
方法:
选择
2011
年12
月至2019
年1
月重庆市妇幼保健院收治的ET
后发生HP
并行手术治疗确诊的患者264
例，
回顾性分析其临床表现、
手术治疗情况和妊娠结局。
结果:
本组患者包括202
例(76.5%)
输卵管
妊娠(
除外间质部)，
间质部妊娠和宫角部妊娠各29
例，
肌壁间妊娠及卵巢妊娠各2
例。
初次疑诊时
间是移植后第16～62
天，
平均27.7±6.6
天。162
例患者诊断前有症状，
以腹痛为最常见首发症状
(29.9%)。
接受手术时间是ET
后第18～63
天，
平均30.4±7.5
天。
术中发现异位妊娠包块破裂31
例，
其中输卵管妊娠20
例、
间质部妊娠7
例及宫角妊娠4
例，
盆腔积血10～1500ml，
其中11
例患者
予术后输血。233
例异位妊娠包块未破裂者术中有157
例有盆腔积血，
量为5～800ml，
异位妊娠包
块未破裂患者术中盆腔积血量明显少于破裂者(P＜0.001)。14
例患者为孕12
周前发生早期流产，
手术方式(
开腹或腹腔镜)、
异位妊娠是否破裂及异位妊娠部位均与早期流产无关(P＞0.05)。
术前
宫内妊娠有胎心者流产率明显低于无胎心者(3.6%vs13.6%，P＜0.05)。
结论:ET
后患者应遵循严格
的随访策略，
尽早发现HP，
降低患者风险。
术前宫内妊娠有胎心可能与早期流产率降低有关。
【
关键词】
宫内外复合妊娠;
胚胎移植;
妊娠结局
中图分类号:Ｒ714.22
文献标志码:A
ClinicalAnalysisof264CasesofHeterotopicPregnancyafterEmbryoTransfer
HUXiaoyina
，ZHANGLub
，LINYia
，etal
(a．DepartmentofＲeproductiveEndocrinology，b．Ｒeproductivegeneticinstitute，ChongqingHealthCenterfor
WomenandChildren，Chongqing401147，China)
Correspondingauthor:LVJiangtao
【Abstract】Objective:Toinvestigatetheefficacyandpregnancyoutcomesinpatientswithheterotopicpregnancy
(HP)whohadreceivedembryotransfer(ET)．Methods:Atotalof264patientswithHPafterETwereretrospectivelyan-
alyzedbetweenDecember2011andJanuary2019．Ｒesults:Therewere202(76.5%)patientswithheterotopictubal
pregnancy，29withheterotopicinterstitialpregnancyandcornualpregnancy，2withheterotopicintramuralpregnancyand
2withheterotopicovarianpregnancy．Theinitialconsultationtimeis16to62daysaftertransplantation(meantime:27.7
±6.6days).162patientshadsymptomsbeforediagnosisbysonography．Lowerabdominalpainwasthemostcommon
symptom(29.9%)．TheintervaltimefromETtosurgerywas30.4±7.5days(18－
63daysafterET).31patientshadrup-
turedectopicpregnancymass，including20casesoftubepregnancy，7casesofinterstitialpregnancyand4casesof
cornualpregnancy．Thepelvichemorrhagewas10－
1500ml．Amongthem，11patientsreceivedbloodtransfusionafter
operation．Therewere157casesofpelvichemorrhagewithavolumeof5－
800ml．whichwassignificantlymorethanthat
ofthosewithoutrupturedmasses(P＜0.001).14patientshadearlyabortionbefore12weeksofgestation，butsurgicalmethods
(laparotomyorlaparoscopy)，ruptureofectopicpregnancyandlocationofectopicpregnancywerenotrelatedtoearlyabortion(P＞
0.05)．Theabortionrateofpreoperativeintrauterinepregnancywithfetalheartratewassignificantlylowerthanthatofnon-fetal
heartrate(3.6%vs13.6%，P＜0.05)．Conclusions:WomenconceivedviaETshouldbeenfollowedupcloselytomake
earlydiagnosisofHP．Beforesurgery，takingthestatusoftheintrauterinepregnancyintoaccountmayimprovetheout-
comesofHP．
【Keywords】Heterotopicpregnancy;Embryotransfer;Pregnancyoutcome
宫内外复合妊娠(heterotopicpregnancy，HP)
指宫
内妊娠合并异位妊娠，
是一种少见的特殊类型异位妊
娠。
其中，
异位妊娠可以存在于子宫颈、
剖宫产瘢痕部位、
宫角、
输卵管、
卵巢或腹腔等部位。
随着辅助生
殖技术的广泛开展，HP
已不罕见，
其发生率约为·017·实用妇产科杂志2019
年9
月第35
卷第9
期JournalofPracticalObstetricsandGynecology2019Sept．Vol.35，No.9
0.5%～1.9%［1，2］
。
本研究回顾性分析重庆市妇幼保
健院在2011
年12
月至2019
年1
月收治的胚胎移植
(embryotransfer，ET)
术后的HP
患者的临床资料，
为
其临床诊治提供参考。
1
资料与方法
1.1
研究对象及分组2011
年12
月至2019
年1
月
重庆市妇幼保健院收治的ET
后发生HP
并行手术治
疗确诊的患者264
例，
回顾性分析其临床资料。
所有
患者均为在本院接受ET
后，
同期共有71596
个移植
周期，
在本院手术确诊的HP
发生率为0.37%。
本研
究排除标准:
术前考虑宫内妊娠胚胎停育而在去除异
位妊娠病灶时同时行清宫术的患者;
可疑妊娠组织经
病理学检查未查见绒毛者;
异位妊娠病灶位于剖宫产
瘢痕部位、
子宫颈(
此类患者被建议到具有子宫动脉
栓塞治疗条件的医院治疗)。
1.2
诊治方法
1.2.1
移植后随访在本院接受ET
的患者，
移植后
第13
天(
不含移植当天，
以下同)
进行血β-hCG
检测以
确定是否妊娠，
移植第27
天行第1
次彩超检查确定妊
娠部位、
胎心情况等。
若第1
次彩超确定宫内妊娠，
则
在移植后第34
天、41
天、48
天行定期彩超检查。
若在
等待定期彩超检查期间，
患者出现阴道流血或下腹痛症
状，
需就诊并提前行彩超检查。
1.2.2
疑诊HP
后的处理对于移植后接受彩超检
查的患者，
若彩超检查发现在附件区或宫角处有新出
现的异常回声区，
则疑诊为HP。
根据异常回声区大
小及移植天数，
间隔1～3
天复查彩超及血常规。
同时
建议患者行后穹窿穿刺以帮助判断是否存在盆腔内
出血。
若有如下情况，
建议行手术探查:
①异常回声
区可见卵黄囊样回声或原始心管搏动;
②异常回声区
直径＞2cm;
③异常回声区逐渐增大，
且直径＞2cm;
④
合并内出血可能，
包括后穹窿穿刺抽出不凝血、
明显
下腹痛、
血红蛋白进行性下降等表现。
1.2.3
手术治疗2015
年9
月之前，
本院对HP
患者治
疗采用开腹手术。
在此之后，
对于生命体征平稳的HP
患者，
我们推荐腹腔镜手术进行探查。
截止2019
年1
月
共完成145
例腹腔镜诊治术，119
例进行了开腹手术。
术前予黄体酮60mg
肌内注射。
开腹探查术采
用腰硬联合麻醉，
腹腔镜探查术采用气管插管下全身
静脉麻醉，
腹腔镜手术中维持二氧化碳气腹压力低于
12mmHg。
手术操作步骤遵循常规步骤，
先清理盆腹
腔内积血，
探查异位妊娠包块位置，
若为输卵管妊娠，
则切除患侧输卵管，
若为间质部、
宫角妊娠或肌壁间
妊娠，
则行妊娠物清除术，2－
0
可吸收线缝合子宫创
面，
术中使用温0.9%
氯化钠液进行冲洗。
术后继续给予黄体支持治疗及抗生素预防感染。
1.3
统计学分析采用SPSS19.0
软件包。
计量资
料非正态分布者用最小值～
最大值(P
25～P
75)
表示。
计数资料采用卡方检验，
若最小理论频数＜5，
采用
Fisher
确切概率法。P＜0.05
为差异有统计学意义。
2
结果
2.1
一般情况264
例患者平均年龄30.8±3.8
岁，
包括202
例(76.5%)
输卵管妊娠(
除外间质部，
以下
同)，
间质部妊娠和宫角部妊娠各29
例、
肌壁间妊娠
及卵巢妊娠各2
例。195
例(73.9%)
患者既往因不孕
症而行腹腔镜手术，158
例(59.8%)
患者既往因输卵
管妊娠而行输卵管开窗取胚术或输卵管切除术。243
例患者移植了2
枚胚胎，21
例移植了3
枚胚胎。
本次
受孕移植的胚胎有105
例(39.8%)
新鲜胚胎，159
例
(60.2%)
为冻融胚胎。
2.2
临床表现初次疑诊时间是移植后第16～62
天，
平均27.7±6.6
天。
以腹痛为首发症状79
例
(29.9%)，
阴道流血为首发症状58
例(22.0%)，
两者
均存在25
例(9.5%)，
无症状102
例(38.6%)。30
例
患者拒绝行后穹隆穿刺，
接受穿刺而抽出不凝血有
138
例，
未抽出不凝血者有96
例。
2.3
超声检查情况因出现临床症状而提前行超声
检查并疑诊HP
者53
例(20.1%)，201
例(76.1%)
患
者在第1
次超声检查即疑诊为HP，
余10
例在第1
次
常规超声检查后才疑诊HP。
术前1
天或手术当天，
彩超检查提示宫内妊娠有胎心者218
例(82.6%)，
其
中5
例为宫内双胎妊娠;
宫内妊娠为无回声区或类孕
囊者有8
例;
宫内妊娠为卵黄囊者有38
例。
超声检查
提示异位妊娠有胎心者59
