足趾移植再造拇指血管危象的观察及康复指导_沈立红

山西医药杂志２０１０年３月第３９卷第３期下半月　Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｍａｒｃｈ　２０１０，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．３　ｔｈｅ　ｓｅｃｏｎｄ　

足趾移植再造手指患者的围术期护理　南通大学附属医院（２２６００１）顾晓秋　我院２００６年５月至２００８年５月为１６７例患者施行足　趾移植再造手指术，效果满意。现将护理体会报告如下。　１临床资料　本组１６７例，男性１０３例，女性６４例，年龄５～６Ｏ岁。　缺如部位：拇指１１Ｏ例，食指】４例，中指６例．食指与中指　２２例．食指与中指、环指、小指四指６例，一手五指９例。　缺如原因：外伤性１　５８例，先天性９例。成功率】【）（ｊ　。功　能优良率为９９。？　。　２术前护理　２．１　心理护理：对手术的效果和安全性不了解，对手术能　否成功有怀疑。针对患者的这种心理，特别注重心理护理，　通过积极与患者交谈，用通俗的语言讲解手术原理及手术　的重要性，介绍手术成功的病例，使患者愉快地接受治疗。　２．２供、受区皮肤、血管准备：术前３　ｄ对供、受区皮肤用　温水进行彻底清洗，２次／ｄ。对术区皮肤有湿疹、脚癣者，　可适当给予炉甘石洗剂、弱韦液等清洗，待皮肤疾病痊愈或　得到有效控制后，方可手术。指导患者清洗后行局部皮肤　按摩，保证皮肤松弛、柔软，提高抗感染能力。保护供、受区　血管，避免在供、受区进行输液、抽血等医疗操作。　２．３手外科术前常规准备，皮肤准备：指导患者进行爬楼　梯训练，促进血管充盈和扩张。　２．４营养支持：对水电解质或酸碱平衡紊乱者，术前给予　纠正。如进食少，采用静脉补充营养的方法改善全身状况。　３术后护理　３．１一般护理：监护病房禁止吸烟，保持室温２５℃左右，　避免寒冷刺激，注意患者保暖，局部用烤灯持续照射７～９　ｄ。注意保持灯与照射部位相距３Ｏ～４０　ｍ，用水温表测量患　指的皮温在２８～３０　Ｃ，用无菌巾遮盖灯头，以免引起灼伤　和对眼睛的保护　嘱患者卧床休息，指导患者床上排便训　练，并按摩小腹促进排便，保持大便通畅＿ｌ，以防止便秘。　注意观察敷料包扎情况，做到敷料完好、清洁、干燥，如有渗　液及时更换。及时、有效地执行医嘱，按时给予抗生素静脉　输入，观察用药后的效果与反应，避免发生感染。　３．２心理护理：术后患者常因疼痛，担心再造指失活而出　现紧张、焦虑、悲观心理。护士应使患者明白紧张、焦虑可　导致再造指坏死，从而消除其紧张、焦虑心理　本组患者中　有９例患者术后回病房即出现手指淡紫，后经分析，发现过　分紧张、焦虑，导致血管痉挛，经过我们的耐心疏导患者，鼓　励其战胜疾病的勇气，终于使患者情绪稳定。均在术后２　～５　ｄ内，再造指颜色转为正常。　３．３患指护理：保持患者舒适体位，一般取仰卧位，抬高患　指使之略高于心脏水平，有利于静脉回流，可减轻肢体的肿　・　２７ｌ　・　・临床护理・　

医学理论与实践２０ｏ２年第１５卷第８期　Ｊ　Ｍｅｄ　１１１ｅ０ｒ＆Ｐｒａｃ　Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．８，Ａｕｇ　２０ｏ２　

量满足生理和心理的需要，使他们建立治疗的信心，主动配　合医疗护理工作，护士应及时检查伤手情况，了解受伤经过，　

密切观察病情变化，离断指体合理保存，防止再损伤，同时做　

好术前准备。　

２术后护理　２．１病房准备　患者术后回病房后，首先将其安置在空气　

新鲜，安静舒适的单人小房问内，室温保持在２Ｏ℃～２５℃，室　

内每日用紫外线照射２次，墙壁，地板，床头柜每日用０．２％　

８４消毒液擦拭１次，室内严禁患者及家属吸烟。　

２．２患者的处理　患者术后回病房后，立即测量体温、脉　

搏、呼吸、血压，每半小时１次专人护理，患肢前臂和手抬高，　

高于心脏１５—２０ｃｍ，这样有利于静脉和淋巴的回流、减轻肢　

体肿胀，局部采用持续灯烤的方法，一般采用６０～１０ｏｗ的灯　

泡，灯距为４０～５０ｃｍ，灯泡上用无菌巾遮盖，保持皮温，一般　

绝对卧床２周左右，不宜随便搬动和活动患者，给予特别护　

理、制定详细护理计划。　

２．３　密切观察患指血液循环情况及出血倾向　正常情况下　

患指末端指腹颜色呈樱桃红色，饱满有弹性，张力略高，毛细　

血管充盈迅速一般为２～３ｓ，切口处出血活跃，如毛细血管充　

盈缓慢或不明显，颜色暗紫、张力较高时为静脉危象，如毛细　血管充盈消失，指腹张力低、颜色灰白或苍白为动脉危象。　

２．３．１静脉危象的处理：发现静脉危象先兆时立即通知医　

生，及时更换敷料、拆除部分缝线减低张力，可做指端侧切口　放血、引流皮下积血并用肝素原液擦洗切口处，每半小时或１　

小时１次，解除回流受阻现象使局部渗血，促进侧支循环的　建立，必要时经手术探查，重新吻合血管。　

２．３．２动脉危象的处理：发现动脉危象时，应及时应用抗凝　

药物和解痉药物，加强保温，解除动脉危象的发生。　２．４并发症的预防鼓励病人多饮水、多食水果、蔬菜，保　

持床铺清洁，根据医嘱应用抗生素及时补充血容量，防止休　

第2足趾游离移植拇指再造术

【适应证】

拇指缺损或先天性拇指缺如，第2足趾完好．同意施行足趾移植拇指再造者。

【禁忌证】

1．全身情况不能耐受手术者。

2．局部有感染灶，术后可能发生感染者：

3．第2趾因创伤、手术及其他疾病影响移植者：

4．因职业需要，不宜采用足趾移植再造拇指者：

【操作方法及程序】

1．麻醉根据供区和受区需要选用合适的麻醉方式：

2．体位平卧位，上肢外展位。

3．根据拇指缺损程度及局部情况，采用不同切口切开皮肤，向两侧掀起并充分松解。于掌侧找到两侧指神经瘤并分离至正常指神经；于指背及掌侧分别锐性松解拇长伸肌腱及拇长屈肌腱，以恢复正常肌腱弹性：咬除指骨或掌骨残端硬化骨并开通髓腔；于鼻烟窝做横切口，显露头静脉及桡动脉腕背支。与拇指残端间贯通皮下隧道。

4．据受区不同切口，第2趾背侧和跖侧采用相应的切口．并向足背延长切口。

5．切开皮肤，自远向近分离与第2趾相连的跖背静脉、足背静脉弓及大隐静脉，切断结扎与上述静脉无关的分支并游离之。

6．十字韧带下切开足背动脉鞘．切断短伸肌腱．沿足背动脉由近向远分离至第1跖骨间隙近端，小心切断结扎与足底深支相伴的静脉，沿足背动脉走向找到足底深支及第l跖背动脉并分离之。切开第1趾蹼，切断结扎分向趾腓侧的趾背动脉、趾底动脉及相伴的静脉，以保持第1跖背动脉，第2趾胫侧趾背动脉及趾底动脉的连续性及完整性。

7．切开第2趾蹼皮肤，切断结扎第2和第3趾间动脉及静脉交通。

8．高位切断第2趾趾长伸肌腱及趾短伸肌腱，分离切断第1及第2趾背侧骨。

9．第2趾跖侧做“v”形切口，切断结扎两侧静脉，掀起“V”形皮瓣，找到两侧趾底神经，并向近端分离趾总神经至足够长度切断并标记之。

10．于跖趾关节离断或第2跖骨适当平面截断跖骨，切开趾屈肌腱鞘管，尽高位切断趾屈肌腱，充分游离第2趾组织，在保护足背动脉、第1跖背动脉连续性的前提下切断结扎足底深支，此时除足背动脉及大隐静脉相连外，其余组织均已离断。松开止血带，沿上述血管外敷罂粟碱或利多卡因，足趾用温水湿敷，约经10min趾体恢复血液循环。

多断指再植术后血管危象的因素及预防性护理对策

断指再植术是利用显微外科技术将离断手指的血管、神经等组织进行重建与修复的外科手术，再植指是否成活主要依赖于重建血管的循环功能［1］。血管危象是断指再植术后最常见的并发症，因此，适当预防并积极处理血管危象是提高再植指成活率的关键。既往研究认为血管危象的发生与护理人员的合理护理关系密切［2］。笔者收集我院2011年1月~2013年3月153例（共361个手指）行断指再植术患者的病例资料，分析其术后发生血管危象的因素，总结预防性护理措施。

1资料与方法

11一般资料:选取我院2011年1月~2013年3月（共361个手指）行断指再植术患者153例，将患者随机分为实验组（71例）和对照组（82例）。实验组男45例（97指），女26例（63指），最大年龄49岁，最小年龄17岁，平均年龄（295±76）岁，其中拇指28指，食指36指，中指59指，无名指23指，小指14指；损伤两个手指的37例，损伤三个手指的14例，损伤四个手指的6例，全部手指损伤的4例；完全性离断损伤29例，不完全性离断损伤42例。对照组男47例（107指），女35例（94指），最大年龄52岁，最小年龄15岁，平均年龄（325±92）岁，其中拇指36指，食指41指，中指68指，还指25指，小指31指，损伤两个手指的41例，损伤三个手指的19例，损伤四个手指的8例，全部手指损伤的6例，完全性离断损伤39例，不完全性离断损伤43例。实验组与对照组所有病人均否认结核、糖尿病等病史，两组患者在年龄、受伤部位等方面差异无显著统计学意义。

12因素分析

121断指污染严重或长时间缺血:断指术前污染严重，未做彻底清洗，残留的有害物质产生排斥反应，从而导致血管收缩，进一步加重了缺血。患者受伤地远离医院，未做及时有效的冷藏，断指缺血时间过长，容易导致血管损伤［3］。

122手术因素:断指术中是否清创彻底、血管清创后张力调节是否适当、吻合口处血管是否旋转、缝合皮肤时血管是否受压，吻合口处血管外膜剥离是否过长等都是影响断指再植成活率的重要因素。在显微镜下手术，操作医生未仔细分辨与修剪损伤血管，在血管内膜不完整处行血管吻合，血管呈内翻吻合，在张力下缝合或缝合时缝线穿透管壁，多指再植时未保护好已经吻合的血管等原因均可导致血栓形成。